접수번호(학생지원실 작성) :
2015- 1학기 가족장학금 신청서
○ 신청구분 및 서류 제출 확인
재학중인 가족인원 |
□ 2명 재학중 □ 3명 재학중 □ 기타( 명) |
제출 서류 확인 (체크해주세요) |
□ 신청서 1부 □ 서약서 서명(신청서 하단의 서약내용을 꼭 읽으시고 본인이 직접 서명해주시기 바랍니다) □ 발급일 3개월 이내의 가족관계증명서 원본 1부 □ 통장사본(가족 중 수혜대상자) |
본인은 귀 대학이 가족장학금 신청시 작성한 본인과 가족의 개인정보 및 고유식별정보(주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호 등)를 수집·이용·제공 및 조회 하는 것에 동의합니다. |
신청인 성명 : (인) 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ |
※ 기존의 형제장학금이 장학금지급에 관한 세칙에 변경으로 장학명이 가족장학금으로 변경되었습니다.
※ 가족장학금은 2명 이상의 가족이 동시에 재학 중일 경우 수혜 가능하며, 직전학기 취득학점 12학점 이상 및 평균평점 2.5 이상이 어야 합니다. 가족장학금은 매 학기 신청하셔야 하며, 신청서류는 학생회관 226호실(학생지원실)에 신청기한내 제출해주셔야 합니다!
○ 가족의 인적사항 및 가족 중 장학금 수혜대상자
가족장학금 수혜인원 |
□ 1명 수혜(2명이 재학중) □ 2명 수혜(3명 재학중) □ 기타( 명) |
구분 |
성명 |
학번 |
학적상태 |
성적여부 |
통장사본 제출여부 |
수혜자 선택 |
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본인 |
□ 재학 □ 등록후 휴학 |
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□ |
□ |
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가족1 |
□ 재학 □ 등록후 휴학 |
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□ 재학 □ 등록후 휴학 |
□ |
□ |
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신청인 본인은 상기와 같이 가족장학금을 신청합니다. 이와 관련하여, 신청인 본인은 가족장학금 수혜후 본인을 포함하여 함께 재학중인 형제(자매, 배우자, 부모 포함)가 해당 학기 휴학, 미등록 및 편입, 기타의 사유로 “가족장학금 수혜조건”에 위배되는 사실이 발생할 경우, 기 수혜받은 가족장학금을 반환할 것을 서약합니다. 위 사항을 위반할 경우에는 대학의 모든 행정적 제재사항에 순응할 것을 서약합니다.
년 월 일
신청인(서약인) : (인)
학생취업처장 귀하