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학교 및 전공

학교(재학, 휴학), 전공 :

세대원수

명

기초생활 수급자 여부

여 / 부

차상위계층

여부

여 / 부

장애인

여부

여 / 부

취업보호대상자 여부

여 / 부

자원봉사활동

시간

희망

근무부서

1.

2.

※ 근무기간 및 근무부서는 사정에 따라 변경 가능

[대학생일자리 사업 선정을 위한 개인정보 수집·이용·제공 동의서]

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

대학생일자리사업 참여 신청과 관련하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여「개인정보보호법」제15조에 따라 관련 사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

◇ 개인정보의 수집·이용 목적 : 대학생 일자리사업 참여자 선정 심사 

◇ 지방자치단체가 수집·이용할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 주소, 성별, 전화번호, 휴대전화번호, 학력, 세대원(수), 건강보험료 납부액, 기초생활수급·차상위계층·의료급여수급·장애인 유무

◇ 개인정보의 보유, 이용기간 : 수집·이용 동의일로부터 12개월

동의함 □   동의안 함 □

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

◇ 대학생 일자리사업 참여 신청과 관련하여 지방자치단체에서 참여자 선정에 필요한 자료를 제공 받기 위하여「개인정보보호법」제17조 및 제18조에 따라 관련사항을 알려드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

◇ 개인정보를 제공받는 자 :  지방자치단체

◇ 개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 주민등록, 재산상황, 기초생활수급·차상위계층·의료 급여수급·장애인 유무 등 관련자료 확인을 통한 대학생 일자리사업 참여자 선정

◇ 제공할 개인정보 항목 : 주민등록사항, 건강보험료 납부액, 기초생활수급·차상위계층·의료급여수급· 장애인·취업보호대상자 및 취업지원대상자 유무

◇ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 제공 동의일로부터 12개월

동의함 □   동의안 함 □

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

대학생 일자리사업 참여 신청·선정 및 근로계약과 관련하여 아래와 같이 귀하와 귀하 가족의 고유식별정보(주민등록번호)를 처리하기 위하여「개인정보보호법」제24조에 따라 관련 사항을 알려 드리오니 동의하여 주시기 바랍니다.

동의함 □   동의안 함 □ 

※ 주의사항 : 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 부득이하게 제한될 수 있음을 알려 드립니다.

※ 주민등록등본 상 가족 모두 서명하여 주시기 바랍니다.