멘토 신청서(필수)
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장애가정아동 성장멘토링 멘토신청서 |
□ 접수번호 :
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사진 |
성 명 |
소 속 |
학교명(직장명) : |
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학과(부서) : |
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생년월일 |
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학년 : |
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주 소 |
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연락처 |
(자택) : (휴대폰) : (E- Mail) : |
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자격 및 자원봉사 (멘토링) 경력사항 |
1. 2. 3. |
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특기, 재능 |
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지원동기 |
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멘토링을 통해 기대하는 점 |
1. 2. |
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멘티와 하고 싶은 활동 |
1. 2. |
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활동가능 시간 |
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제출 서류 |
1. 재학증명서 / 졸업증명서 / 재직증명서 2. 개인정보수집‧이용동의서 3. 성범죄경력조회동의서 및 아동학대관련범죄전력조회동의서 |
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본인은 이 프로그램에 참여하기를 희망합니다.
2024년 월 일 지원자 : (인)
개인정보수집‧이용‧제공 동의서(필수)
개인정보 수집･이용‧제공에 관한 동의서(멘토용)
① 개인정보 및 민감정보 수집･이용 동의
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개인정보의 수집 및 이용목적 |
참여대상 선정 및 서비스 지원에 필요한 개인정보 수집 및 이용 |
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수집하는 개인정보 항목 |
성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처 등 |
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개인정보의 보유 및 이용기간 |
서비스 제공기간 및 수집 목적을 달성한 시점 |
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동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항 |
귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 성장멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. |
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개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 |
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② 개인정보 제3자 제공
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개인정보를 제공받는 자 |
성장멘토링 공동수행기관, 한국장애인재활협회, 우체국공익재단 및 우정사업본부 |
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개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적 |
서비스 지원 관리, 사업 만족도 조사, 사업 평가 등 |
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제공되는 개인정보 항목 |
위 ①에 해당하는 개인정보 |
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개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 |
서비스 제공기간 및 평가의 수집 목적을 달성한 시점 |
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③ 초상권 활용 동의
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본 사업의 참여대상으로 선정 시 서비스 이용기간 중 온‧오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물 및 관련한 그 저작물에 사용 |
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년 월 일
성명 : (인 또는 서명)
성범죄경력조회동의서 및 아동학대관련범죄전력동의서(필수)
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대상자 |
성 명 |
한글(또는 한자) |
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영문(외국인의 경우 기입) |
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주민등록번호 |
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외국인의 경우 : 국적과 여권번호 또는 외국인등록번호 |
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주소 |
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전화번호 |
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본인은 전북장애인재활협회 취업자(취업예정자)로서, 「아동‧청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회, 「아동복지법」 제29조의3에 따른 아동학대 범죄전력 조회 신청에 동의합니다.
년 월 일
동의자 (서명 또는 인)
경찰서장 귀하
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유의사항 |
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대상자가 외국인인 경우 한글‧영문의 성명, 국적과 함께 여권번호 또는 외국인등록번호를 적습니다. |