2023 인생나눔교실 호남권 멘토봉사단 신청서(기존 멘토)

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응시번호

사진

(3cmX4cm)

성    명

성    별

□ 남   □ 여

주    소

(실 거주지)

생년월일

E- mail

휴대전화

자택전화

인생나눔교실

참 여 경 험

(해당연도 Ｖ)

멘토

□2016 □2017 □2018 □2019 □2020 □2021 □2022  (총 0 년)

튜터

□2016 □2017 □2018 □2019 □2020 □2021 □2022  (총 0 년)

※ 인생나눔교실 참여 경험은 3년 졸업제 해당 여부와 면접 평가를 위해 필요한 사항이니 정확한 기재 부탁드립니다. 

경 력 사 항 (직장‧기타 사회활동 경험)

기 간

직 장 명

담당업무

~

~

~

학 력 사 항

졸업연도

학 교 명

전  공

비  고

자원봉사 경험(구체적으로 서술)

기  간

*봉사대상

기  관

내   용

~

~

~

~

~

* 봉사대상 : ‘군장병, 지역아동센터, 청소년, 장애인, 노인’ 등 봉사경험 대상을 작성합니다. 

*해당란에 표시(Ⅴ)해주시기 바랍니다.

상담 경험

(일회성이 아닌 정기적으로 수행한 경우 작성)

■ 대상

■ 분야

□ 유·아동 

□ 청소년 

□ 학업상담 

□ 진로상담

□ 청년 

□ 가족, 부부

□ 심리상담

□ 폭력상담

□ 노인

□ 기타(         )

□ 기타(                           )

경 력 정 보 

□ 직종

■ 구분(대표경력 1가지 선택)

■ 경험 분야(대표분야 1가지 선택)

□ 공무원

□ 경찰·군인 

□ 법관·검사 

□ 일반공무원

[인문] 

□ 역사 □ 철학 □ 경영·경제 

□ 건축 □ 사회 □ 과학 □ 심리 

[예술] 

□ 시각 □ 음악 □ 연극 □ 공예

□ 영화 □ 무용 □ 국악 □ 사진

□ 문학 □ 문화일반

[다른 분야] ※ 자유롭게 기술 

( 예 : 미용업                 )

□ 교  육 

□ 초중고 교사 

□ 대학교수·강사 

□ 예술강사

□ 자영업

□ 개인사업체 

□ 농축수산업 

□ 학원

□ 회사원

□ 일반사무 

□ 금융업 

□ 언론인 

□ 예술가

□ 시각예술 

□음악 

□ 무용·연극

□ 문학

□ 그 외 

□ 진로탐색강사 □ 연구원 □ 주부

□ 기타(                        )

기타 정보

건강상태

□ 양호    

□ 보통        

□ 건강하지 못함

만성질환 및

질병 유무

예시) 관절염, 당뇨, 고혈압, 협심증, 심근경색, 천식, 결핵, 

기관지염, 간염, 신부전증, 갑상선질환, 치매, 뇌졸중, 암 등

(                                                 )

멘토- 멘티 매칭 정보

ㅇ 멘토의 희망과 멘티그룹의 수요를 상호 매칭하기 위한 정보입니다

ㅇ 동 정보를 바탕으로 최상의 매칭을 위해 노력을 하고 있습니다만, 멘토의 희망과 멘티기관의 수요가 일치하지 않아 본인 희망과 다르게 매칭 되는 경우가 많이 있음을 미리 알려드립니다.

ㅇ 멘토링 희망 기관 불일치로 멘토링이 어려울 경우, 일정기간 내 사업을 포기할 수 있습니다. 

활동가능지역

(복수선택 가능)

□ 수도권

□ 서울

□ 경기

□ 인천

□ 강원권

□ 영동

□ 영서

□ 충청권

□ 대전

□ 충남

□ 충북

□ 영남권

□ 대구

□ 울산

□ 부산

□ 경북

□ 경남

□ 호남권

□ 광주

□ 전북

□ 전남

세부지역

활동 가능한 세부지역(시‧군‧구)까지 작성                         

세대 구분

□ 아동(7~12세)

□ 청소년(13~19세)

□ 청년(20~39세)

□ 복합(중장노년,

장애인 등)

1순위 -  

2순위 -  

3순위 -

4순위 -

멘토링 분야

□ 인문 기반

□ 예술 기반

1순위 -

2순위 -

Q1. 인생나눔교실에 참여하면서 가장 기억에 남는 멘토링에 대해 이야기해주세요.

(해당 멘토링이 가장 기억에 남은 이유, 해당 멘토링의 내용 등 자신의 활동을 기반으로 작성)

Q2. 인생나눔교실에 참여하면서 가장 아쉬웠던 멘토링에 대해 이야기해주세요.

(아쉬움이 남는 이유 등 자신의 활동을 기반으로 작성)

Q3. 인생나눔교실을 전혀 모르는 사람에게 인생나눔교실이란 어떤 것인지 간략하게 설명해주세요.

Q1. 인생나눔교실 참여경험을 바탕으로 나만의 멘토링 운영계획안을 작성해주세요.

(멘티대상은 임의적으로 선택하고 멘티의 특성을 고려하여, 10- 15회 차 기준으로 작성)

Q2. 멘토링 진행과정에서 동료 멘토(혹은 튜터)와 의견 충돌이 발생했을 때, 어떤 방법으로 문제를 해결했는지 구체적으로 작성 해주세요.

개인정보 수집, 조회, 활용 및 제 3자 제공동의서

관련법령 : 개인정보 보호법 제 15조, 제 17조

■ 개인정보 수집 및 이용

한국문화예술위원회는 ‘2023 인생나눔교실’의 운영을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집하고 있습니다.

○ 개인정보를 제공받는 자

-  위원회의 사업 담당 부서

○ 개인정보의 이용 목적

-  지원자 본인 확인, 신청자격 검토 및 지원자와의 정보전달, 프로그램 안내

○ 이용 또는 제공하는 개인정보의 항목

-  성명, 생년월일, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일, 주소 등

○ 개인정보의 보유 및 이용기간

-  신청일로부터 사업 종료 후 2년까지

○ 개인정보 수집 동의 거부의 권리

-  신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 신청자격 검토, 심사, 선정 등이 불가능하므로 지원신청이 제한됩니다. 

■ 제 3자 정보 제공 동의

한국문화예술위원회는 ‘2023 인생나눔교실’의 공정한 운영을 위해 관련기관(또는 전문가)과의 협업을 진행하고 있습니다. 이에 따라 위원회가 수집한 개인정보는 신청자격 검토, 심사, 선정 등을 위해 아래의 내용에 따라 제 3자에게 제공됩니다.

○ 개인정보를 제공받는 자

-  타정부기관 및 지방자치단체, 공공기관, 사업협력기관 및 사업관련 전문가

○ 사업관련 전문가

-  위원회에서 본 사업 추진에 자문이 필요하다고 판단하는 전문인력

○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

-  신청자격 검토, 심사, 선정 및 지원자와의 정보전달, 프로그램 안내

○ 제공하는 개인정보의 항목

-  성명, 생년, 휴대폰번호, 일반전화번호, 이메일, 주소 등

○ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

-  인생나눔교실 사업종료시 까지

■ 성범죄 경력조회 동의

인생나눔교실 사업 멘토 활동 지원자로서 기관(시설)(예: 유치원, 어린이집, 아동복지시설, 청소년쉼터, 청소년활동시설, 의료기관 등)을 통한 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제56조 및 같은 법 시행령 제25조에 따른 성범죄경력 조회에 동의합니다.

□ 동의함

□ 동의하지 않음 

동의시 표시(Ⅴ)

※ 신청자는 개인정보 수집 동의에 거부할 권리가 있습니다. 다만 개인정보 수집을 거부할 경우 신청자격 검토, 심사, 선정 등이 불가능하므로 지원신청이 제한됩니다.