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[붙임 1] 지원서 및 자기소개서

지원서

접수번호

미기재

지원국가

1지망

2지망

지원분야

지원직종

1지망

2지망

①

성 명

한 글

생년월일

영 문

YYYY.MM.DD.

②

연락처

휴대전화

이메일

④

외국어

(특수외국어 포함)

영어

상 중 하

⑤

취미 및 특기

취미

특기

상 중 하

⑥취약계층

(증빙서류제출)

취약계층대상

상 중 하

□대상 □비대상

⑦신체정보

(주요 병력 및 신체이상부위가 있을 경우 작성)

⑧

봉사단체

활동유무

(국내외)

단체명/

기간/

업무

⑨

자격 및

면허명

발행일

발급기관

자격(면허)

번호

비고

⑩

경력사항

직장명

근무기간

근무기관

/근무부서

직위

담당업무

⑪

학력

전공

입학년월

/졸업(예정)년월

졸업

구분

최종

학년

최종

학력

⑫

병역사항

역종

군별

병과

계급

군번

주특기

복무

기간

미필

위 기재사항은 사실과 틀림이 없습니다.

년 월 일

지원자 (인)

한국국제협력단에서는 개인정보보호법에 따라, 지원서 작성 시 개인정보 수집이용 및 제3자 제공 동의서를 수령하고 있습니다.

[붙임 2] 개인정보 수집이용 동의서

개인정보 수집/활용 동의서

신한대학교 산학협력단은 KOICA- [2022년 보건분야 볼리비아, 에티오피아] 프로젝트봉사단 선발전형을 위하여 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 따라 개인정보 수집·이용 및 제공에 대한 귀하의 동의를 받고자 합니다. 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정해 주시기 바랍니다.

1. 개인정보의 수집내용 및 이용목적

제공하신 정보는 KOICA 프로젝트 봉사단 모집선발 과정 중 아래 사항의 해당 여부 확인을 위해 사용합니다.

구분	항목	목적
1	성명, 생년월일, 주소, 연락처, 소속	제공자 본인식별 절차에 이용
2	학력 및 경력, 자격사항	우대사항에 대한 확인

2. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 개인 정보는 정보제공자가 개인정보 수집·활용에 대해 동의한 날로부터 5년간 보유합니다.

- 동의를 철회하는 경우, 제공한 모든 개인 정보는 관련 법규에 의거하여 지체 없이

안전하게 파기됩니다.

3. 개인정보의 제3자 제공

제공하신 정보는 다음과 같이 개인정보 목적 내 제3자 제공을 하고 있습니다.

제공받는 자

제공받는 자의 개인정보 이용목적

제공하는 개인정보 항목

제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

제공 근거

한국국제협력단

봉사단 모집선발 업무에 따른 자료 제공

성명, 생년월일, 주소, 연락처, 소속기관/직위, 학력 및 경력, 자격사항

처리목적

달성 시까지

정보주체의 동의

4. 거부권 및 거부 시 불이익

- 위 개인정보의 수집·이용·제공과 관련하여 개인정보 활용 동의를 거부할 수 있습니다.

- 본 개인정보 수집에 대하여 거부하실 경우, 원활한 업무 진행이 불가능할 수 있습니다.

<개인정보 수집·이용·제공 동의>

‣ 개인정보 수집 및 제3자에 개인정보 제공 : (동의함 □ 동의하지 않음 □)

「개인정보보호법」등 관련 법률에 의거하여 본인은 위와 같이 개인정보의 수집 및

제3자 제공에 동의함.

년 월 일

성명 : (서명 또는 날인)

[붙임 3]

2022년 코이카해외봉사단 일반파견형

사회적 취약계층“준용 관련법”안내

※ 하기 기준 내 해당자는 지원서 제출 기간 [2022. 10.31- 11.07]

1. 「국민기초생활 보장법」에 해당하는 자

관련법

1. 「국민기초생활 보장법」 제2조제1호에 따른 “수급권자”

2. 「국민기초생활 보장법」 제2조제11호에 따른 “차상위계층”

제출서류

1. 수급권자

- 기초생활수급자 확인서 1부(주민자치센터 발급)

2. 차상위계층

- 차상위 본인부담경감대상자 증명서(국민건강보험공단), 자활근로자확인서(주민자치센터),

장애수당대상자확인서(주민자치센터) 중 1부

2. 「장애인복지법」에 해당하는 자

관련법

제2조(장애인의 정의 등)

① “장애인”이란 신체적·정신적 장애로 오랫동안 일상생활이나 사회생활에서 상당한 제약을 받는 자를 말한다.

② 이 법을 적용받는 장애인은 제1항에 따른 장애인 중 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 장애가 있는 자로서 대통령령으로 정하는 장애의 종류 및 기준에 해당하는 자를 말한다.

1. “신체적 장애”란 주요 외부 신체 기능의 장애, 내부기관의 장애 등을 말한다.

2. “정신적 장애”란 발달장애 또는 정신 질환으로 발생하는 장애를 말한다.

제출서류

1. 장애인증명서 1부(주민자치센터 발급)

3. 「한부모가족 지원법」에 해당하는 자

관련법

제4조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "모" 또는 "부"란 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자로서 아동인 자녀를 양육하는 자를 말한다.

가. 배우자와 사별 또는 이혼하거나 배우자로부터 유기(遺棄)된 자

나. 정신이나 신체의 장애로 장기간 노동능력을 상실한 배우자를 가진 자

다. 미혼자{ 사실혼(事實婚) 관계에 있는 자는 제외한다}

라. 가목부터 다목까지에 규정된 자에 준하는 자로서 여성가족부령으로 정하는 자

2. "한부모가족"이란 모자가족 또는 부자가족을 말한다.

3. "모자가족"이란 모가 세대주{세대주가 아니더라도 세대원(世代員)을 사실상 부양하는 자를 포함한다}인 가족을 말한다.

4. "부자가족"이란 부가 세대주{세대주가 아니더라도 세대원을 사실상 부양하는 자를 포함한다}인 가족을 말한다.

5. "아동"이란 18세 미만(취학 중인 경우에는 22세 미만을 말한다)의 자를 말한다.

제출서류

1. 한부모 가족 증명서 1부

2. 가족관계증명서 1부

4. “다문화가족지원법”에 해당하는 자

관련법

제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "다문화가족"이란 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 가족을 말한다.

가. 「재한외국인 처우 기본법」 제2조제3호의 결혼이민자와 「국적법」 제2조부터 제4조까지의 규정에 따라 대한민국 국적을 취득한 자로 이루어진 가족

나. 「국적법」 제3조 및 제4조에 따라 대한민국 국적을 취득한 자와 같은 법 제2조부터 제4조까지의 규정에 따라 대한민국 국적을 취득한 자로 이루어진 가족

2. "결혼이민자등"이란 다문화가족의 구성원으로서 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 자를 말한다.

가. 「재한외국인 처우 기본법」 제2조제3호의 결혼이민자

나. 「국적법」 제4조에 따라 귀화허가를 받은 자

3. "아동ㆍ청소년"이란 24세 이하인 사람을 말한다.

제출서류

1. 국적취득증명서 1부 (국적 취득시)

2. 외국인 등록 사실 증명서 1부 (부 또는 모, 해당자에 한함)

3. 가족관계증명서 1부

5. 고용노동부 「직접일자리사업 합동지침」에 따른 6개월 이상 장기실직자

관련법

실직자 창업지원사업 운영규정

제3조 (정의) 이 규정에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다.

1. "장기실업자"란 고용보험 피보험자이었던 자로서 직업안정기관에 구직등록을 한 후 실업기간이 6개월 이상인 자를 말한다.

제출서류

1. 구직등록확인서

1. 고용보험가입 이력조회서

6. 고용노동부장관이 고시한 “취업취약계층” 중 여성가장에 해당하는 자

구 분	첨 부 서 류
배우자 無	•가족관계등록부 •부모가 근로능력 없음을 증명하는 서류(해당자에 한)
배우자 有	가출‧행방불명	실종신고서
	장애	장애인등록증, 국가유공자증명서, 장해급여지급통지서 중 1부
	질병	의사의 진단서
	군복무	복무확인서
	학교 재학	재학증명서
	교도소 입소	수용증명서, 형확정판결문
	구직등록후 6개월 이상 실업상태에 있는 배우자	직업안정기관(고용센터) 또는 자치단체 장의 확인서
	이혼소송 제기	이혼소송확인서
	기타 가족 생계 부양	통‧반장의 확인서(검토)

7. “보훈보상대상자 지원에 관한 법률”에 해당하는 자

관련법

제33조(취업지원 대상자 등) ① 취업지원을 받을 수 있는 사람(이하 "취업지원 대상자"라 한다)은 다음 각 호와 같다.

1. 재해부상군경 및 재해부상공무원

2. 재해사망군경 및 재해사망공무원의 배우자

3. 재해부상군경 및 재해부상공무원의 배우자

② 취업지원 대상자는 제37조 및 제41조에 따른 취업지원과 관련하여 제37조제2항에 따라 채용되는 횟수와 제41조에 따라 고용되는 횟수를 합하여 대통령령으로 정하는 횟수 이내에서 취업지원을 받을 수 있다.

제출서류

1. 취업지원대상자증명서

8. “국가유공자 등 예우 및 지원에 관한 법률”에 해당하는 자

관련법

제29조(취업지원 대상자 등) ① 취업지원을 받을 수 있는 사람(이하 "취업지원 대상자"라 한다)은 다음 각 호와 같다.

1. 전상군경, 공상군경, 무공수훈자, 보국수훈자, 재일학도의용군인, 4ㆍ19혁명부상자, 4ㆍ19혁명공로자, 공상공무원, 특별공로상이자 및 특별공로자

2. 전몰군경, 순직군경, 4ㆍ19혁명사망자, 순직공무원 및 특별공로순직자의 배우자

3. 제1호에 해당하는 사람의 배우자

4. 전몰군경, 순직군경, 4ㆍ19혁명사망자, 순직공무원 및 특별공로순직자의 자녀

5. 전상군경, 공상군경, 4ㆍ19혁명부상자, 공상공무원 및 특별공로상이자 중 대통령령으로 정하는 상이등급 이상으로 판정된 사람의 자녀 및 재일학도의용군인의 자녀

② 제32조 및 제34조에 따른 취업지원을 실시할 경우 제1항제4호 및 제5호에 해당하는 사람에 대하여는 1명에게만 실시한다.

③ 취업지원 대상자는 제32조 및 제34조에 따른 취업지원과 관련하여 제32조제2항에 따라 채용되는 횟수와 제34조에 따라 고용되는 횟수를 합하여 대통령령으로 정하는 횟수 이내에서 취업지원을 받을 수 있다.

제출서류

1. 국가유공자(자녀) 증명서

[붙임 4] 질병 병력 및 결격 사유 부존재 확인서

<개정 2010.6.29, 2013.04.04., 2014.11.21., 2015.09.11., 2021.10.22.>

[제목개정 2015.09.11., 2021.10.22.]

질병ㆍ병력 및 결격사유 부존재 확인서

[질병·병력 확인]

1. 본인은 특이질병이 없습니다.( )

2. 본인은 ______________을(를) ___________부터 __________까지 치료를 (받는 중이며/받았으며) 동 질병이외의 질병은 없습니다.

3. 기타 특이사항(필요 시 기재):

4. 상기 사실과 상이하거나 미고지 질병‧병력이 발견될시 치료를 포함한 모든 책임은 본인이 지며 한국국제협력단의 어떤 조치에도 이의를 제기하지 않을 것임에 동의합니다.

[결격사유 부존재 확인]

1. 본인은 국가공무원법 제33조(결격사유)에 의한 결격사유가 없습니다.( )

2. 상기 확인 사항이 허위로 밝혀질 경우 합격 취소 또는 단원 계약이 해지됨을 확인하고 이에 동의합니다.

년 월 일

성명: 서명 또는 (인)

한국국제협력단 이사장 귀하

<질병·병력, 결격사유 부존재 확인서 작성 예시>

질병·병력, 결격사유가 없는 경우

[질병·병력 확인]

1. 본인은 특이질병이 없습니다.(∨)

2. 본인은 ______________을(를) ___________부터 __________까지 치료를 (받는 중이며/받았으며) 동 질병이외의 질병은 없습니다.

3. 기타 특이사항(필요 시 기재):

[결격사유 부존재 확인]

1. 본인은 국가공무원법 제33조(결격사유)에 의한 결격사유가 없습니다.(∨)

2. 상기 확인 사항이 허위로 밝혀질 경우 합격 취소 또는 단원 계약이 해지됨을 확인하고 이에 동의합니다.

질병·병력이 있는 경우

[질병·병력 확인]

1. 본인은 특이질병이 없습니다.( )

2. 본인은 고혈압을(를) 2019년 8월부터 2021년 12월까지 치료를 (받는 중이며/받았으며) 동 질병이외의 질병은 없습니다.

3. 기타 특이사항(필요 시 기재): 청각장애 6급 판정받음

[결격사유 부존재 확인]

1. 본인은 국가공무원법 제33조(결격사유)에 의한 결격사유가 없습니다.(∨)

2. 상기 확인 사항이 허위로 밝혀질 경우 합격 취소 또는 단원 계약이 해지됨을 확인하고 이에 동의합니다.

<국가공무원법 제33조 (결격사유 부존재 확인서 작성 참고 자료)>

국가공무원법

[시행 2022. 1. 21.] [법률 제18308호, 2021. 7. 20., 타법개정]

인사혁신처(인사혁신기획과- 총괄) 044- 201- 8314, 8315

인사혁신처(복무과- 복무) 044- 201- 8445

인사혁신처(인사혁신기획과- 임용) 044- 201- 8295

인사혁신처(인재정책과- 채용) 044- 201- 8204

인사혁신처(복무과- 징계) 044- 201- 8434

제33조(결격사유) 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 자는 공무원으로 임용될 수 없다. <개정 2010. 3. 22., 2013. 8. 6., 2015. 12. 24., 2018. 10. 16., 2021. 1. 12.>

1. 피성년후견인

2. 파산선고를 받고 복권되지 아니한 자

3. 금고 이상의 실형을 선고받고 그 집행이 종료되거나 집행을 받지 아니하기로 확정된 후 5년이 지나지 아니한 자

4. 금고 이상의 형을 선고받고 그 집행유예 기간이 끝난 날부터 2년이 지나지 아니한 자

5. 금고 이상의 형의 선고유예를 받은 경우에 그 선고유예 기간 중에 있는 자

6. 법원의 판결 또는 다른 법률에 따라 자격이 상실되거나 정지된 자

6의2. 공무원으로 재직기간 중 직무와 관련하여 「형법」 제355조 및 제356조에 규정된 죄를 범한 자로서 300만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 2년이 지나지 아니한 자

6의3. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 규정된 죄를 범한 사람으로서 100만원 이상의 벌금형을 선고받고 그 형이 확정된 후 3년이 지나지 아니한 사람

6의4. 미성년자에 대한 다음 각 목의 어느 하나에 해당하는 죄를 저질러 파면ㆍ해임되거나 형 또는 치료감호를 선고받아 그 형 또는 치료감호가 확정된 사람(집행유예를 선고받은 후 그 집행유예기간이 경과한 사람을 포함한다)

가. 「성폭력범죄의 처벌 등에 관한 특례법」 제2조에 따른 성폭력범죄

나. 「아동ㆍ청소년의 성보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 아동ㆍ청소년대상 성범죄

7. 징계로 파면처분을 받은 때부터 5년이 지나지 아니한 자

8. 징계로 해임처분을 받은 때부터 3년이 지나지 아니한 자

[전문개정 2008. 3. 28.]

[붙임 5] 질병관리 서약서

[별지 제2- 3호 서식] 질병 관리 서약서

<신설 2018.12.28.>

질병 관리 서약서

성명 : 생년월일 :

파견국 : 파견분야 :

위의 본인은 다음 사항을 서약 합니다.

1. 본인은 (질병명) (으)로 진단 및 치료를 받고 있으며 현재 봉사활동 및 일상생활에 지장이 없고 검사수치가 정상적·안정적이므로, (파견 분야) 단원으로 파견하여 성실히 복무를 수행 한다.

2. 본인은 (질병명) 관리를 철저히 하고, 질병 관리의 책임이 본인에게 있음을 충분히 숙지하며, 주기적(반기별)으로 진단, 처방 및 검사를 시행하여 결과를 협력단에 제공한다.

3. 현지에서 건강 악화 및 검사 결과가 정상수치 외 범위일 경우 현지의 모든 활동을 중지하고 본국으로 귀환(계약해지) 한다.

4. 파견 전 가지고 있는 (질병명) 에 따른 보험 보상이 불가함을 인지하고 (질병명) 관련 의료비는 개인이 부담 한다.

5. 상기 명시된 질병 관리 의무를 소홀히 하여 봉사활동을 계속할 수 없는 경우, 또는 중증 질병이 발생할 경우 “본인 귀책”으로 간주하며 협력단은 책임지지 않음을 숙지한다.

6. 동 서약에 따른 계약해지 및 의료비 개인부담과 관련해 협력단에 이의를 제기하지 않는다.

년 월 일

서약인 (인)

보호자 (인)

한국국제협력단 이사장 귀하

붙임 6. [별지 제22호 서식] WFK해외파견인력 신체검사 불합격 판정기준

<신설 2008.11.11., 2017.12.22., 2018.12.28., 2020.10.19.>

WFK해외파견인력 신체검사 불합격 판정기준

1. 일반결함

가. 병의 증세 또는 경과가 좋지 않은 악성종양(악성종양 치료 종료 후 5년간 재발이 없으면서, 해당 암 분야 전문의(상급종합병원)의 1년 이내 추적검사가 필요없다는 소견서 미제출 자) <개정 2020.10.19.>

나. 난치성 사상균성 장기질환

다. 난치성 사상충병(絲狀蟲病)

라. 단독질환으로 정상범위내 관리가 안되는 고혈압(수축기 140mmHg/ 확장기 100mmHg 이상)

마. 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 감염병에 걸렸으나 적절한 치료를 받지 않아 다른 사람을 감염시킬 가능성이 있는 사람

2. 비강(鼻腔)ㆍ구강ㆍ인후기관 계통

가. 업무수행에 큰 지장이 있을 정도로 대화 및 호흡에 장애를 주는 비강ㆍ구강ㆍ인후ㆍ식도의 변형 및 기능장애

나. 정상적인 식사가 곤란한 식도협착

3. 치아 계통

가. 아래턱관절 강직(强直), 저작근(咀嚼筋)의 질환 또는 악골(顎骨) 손상으로 30mm 이상 입을 벌릴 수 없게 된 사람

나. 아래턱관절이 탈골되어 다시 맞추기 곤란하게 된 사람

다. 발음기능과 씹는 기능을 모두 잃은 사람

4. 흉부

가. 전염성 또는 중증 결핵

나. 업무수행에 큰 지장이 있는 급성 및 만성 늑막질환

다. 비결핵성 질환인 중증만성천식증.중증만성기관지염.중증 기관지확장증, 중증 폐기종, 중증 활동성 폐진균질환

5. 심장ㆍ혈관 및 순환기 계통(업무수행에 큰 지장이 있는 경우로 한정한다)

가. 심부전증(心不全症)

나. 발작성 빈맥(150회/분 이상) 또는 기질성 부정맥

다. 방실전도장애(房室傳導障碍)

라. 동맥류

마. 유착성 심낭염

바. 관상동맥질환

사. 폐성심(肺性心)

6. 복부 장기 및 내장 계통

가. 빈혈증 등의 질환과 관계 있는 비기능항진증(脾機能亢進症)

나. 업무수행에 큰 지장이 있는 만성활동성간염 또는 간경변증(전염력이 있는 활동성 B형 간염 보균자, B형 간염 건강보균자로 말리리아 발생지역으로 파견 되는 자)

7. 생식비뇨기 계통

가. 중증 요실금

나. 진행성 신기능(腎機能) 장애를 동반하여 업무수행에 큰 지장이 있는 신질환(腎疾患)

다. 업무수행에 큰 지장이 있는 활동성 신결핵(腎結核) 또는 생식기결핵

라. 약물 등으로 조절되지 않는 신증후군(腎症候群)

8. 내분비 계통

가. 중증의 갑상선 기능 이상으로 업무수행에 큰 지장이 있는 비가역적인 합병증 (갑상선암 치료 종료 후 3년간 재발이 없으면서, 약물복용으로 갑상선 기능검사 상 정상이 유지된다는 전문의(상급종합병원)의 소견서 미제출자) <개정 2020.10.19.>

나. 업무수행에 큰 지장이 있는 진행성 거인증 또는 말단비대증

다. 현재 치료를 받고 있지 않거나 업무수행에 큰 지장이 있는 동반질환을 합병증으로 수반하는 에디슨병(만성부신피질기능부전)

라. 현재 뇌하수체 기능 장애에 대한 약물치료 또는 호르몬치료를 받고 있지 않거나 뇌하수체선종의 기계적 압박에 의한 비가역적인 뇌신경장애 또는 뇌기능장애 등의 합병증

마. 업무수행에 큰 지장이 있는 당뇨병성(식후 200mg/dL 이상) 또는 대사질환성 합병증

9. 혈액 또는 조혈 계통(업무수행에 큰 지장이 있는 경우로 한정한다)

가. 치료하기 곤란한 혈우병

나. 혈소판 감소 자색반(紫色斑)

다. 재생불량성 빈혈

라. 용혈성 빈혈(용혈성 황달을 포함한다)

마. 진성적혈구 증가증

바. 백혈병

10. 신경계통

가. 뇌졸중(腦卒中) 등 뇌혈관질환에 의하여 업무수행에 큰 지장이 있는 후유증

나. 중추신경계 염증성질환에 의하여 업무수행에 큰 지장이 있는 후유증

다. 만성 진행성ㆍ퇴행성 질환 및 업무수행에 큰 지장이 있는 뇌척수염(腦脊髓炎)

[유전성 무도병(舞蹈病), 근위축성 측색경화증, 소뇌성운동실조증(小腦性運動失調症), 다발성 경화증을 포함한다]

라. 업무수행에 큰 지장이 있는 다음 질환

1) 뇌종양 및 척수종양

2) 외상성 신경질환

3) 말초신경질환

4) 전신성의 신경근(神經筋) 접합부 질환

5) 유전성 및 후천성 만성근육질환

6) 뇌전증(腦電症)

11. 사지(四肢)

가. 보조 장구(裝具)를 사용하여도 필기능력이 없는 사람

나. 업무수행에 큰 지장이 있는 골절ㆍ관절 질환자

12. 귀

두 귀의 교정청력이 모두 40dB 이상인 사람

13. 눈

가. 두 눈의 교정시력이 모두 0.2 이하인 경우

나. 두 눈의 시야협착(視野狹窄)이 모두 2분의 1 이상인 경우

다. 안구 및 그 부속기의 기질성ㆍ활동성ㆍ진행성 질환으로 인하여 시력 유지에 위협이 되고 시각 기능에 장애가 되는 질환

라. 중심 시야 20° 이내의 복시(複視)를 가져오는 안구운동장애 및 안구진탕(眼球振盪)

마. 업무수행에 큰 지장이 있는 색각 이상

14. 정신 계통

가. 업무수행에 큰 지장이 있는 정신지체

나. 업무수행에 큰 지장이 있는 성격 및 행동장애

다. 업무수행에 큰 지장이 있는 정신병

라. 마약중독과 그 밖의 약물의 만성 중독자

15. 기타

가. 뇌, 심혈관질환 위험도평가 검사에서 고위험군에 속하는자

- 위험도 평가지표(나이, 유전적인자, 몸무게, 흡연, 혈압, 운동, 당뇨, 혈액 및 영상검사 등)

나. 담석증 및 요로결석 진단자

다. 낭종(3cm), 근종(2- 3cm이상), 담낭 용종(1cm이상)의 경우 전문의의 (상급종합병원)의 추가 소견서 미제출자 <개정 2020.10.19.>

- 담석증을 진단 받고 5년 이상 무증상인 경우는 제외