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성 명 |
주민등록번호 |
성별 |
남 / 여 |
사 진 (3cm × 4cm) 사진첨부 必 |
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(한문) |
E- mail |
C/P |
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(영문) |
학기 중 주거형태 |
자택 / 하숙 / 자취 / 기숙사 / 기타( ) |
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주민등록주소 |
( - ) |
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현주소 |
( - ) |
전화번호 |
( ) |
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생활상태 |
상 / 중 / 하 |
학비조달 |
부모 / 본인 / 형제 / 기타( ) |
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학 교 |
고등학교 학과 |
졸업년도 |
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대학교 학과 학년 재학중 |
입학년도 |
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보호자 |
성명 |
직업 |
학생과의 관계 |
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직장 |
직위 |
전화번호 |
( ) |
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주소 |
( - ) |
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가족사항 |
관계 |
성명 |
연령 |
직업 (구체적으로) |
관계 |
성명 |
연령 |
직업 (구체적으로) |
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2022 년 월 일 신청인(학생) : (인) 보 호 자 : (인) 재단법인 지헌장학재단 귀중 |
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※ 제출서류 목록을 작성하여 첨부하여 주시기 바랍니다.
보호자 생활현황
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거주구분 |
➀자택 / ➁전세 / ➂월세 / ➃기타( ) |
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거주형태 |
구분 |
➀단독 / ➁아파트 / ➂빌라 / ➃연립 / ➄다세대 / ➅기타( ) |
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자가 |
➀대지면적: m² / ➁건물면적: m² |
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전세 |
➀임대면적: m² / ➁전세금액: 천만원 |
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월세 |
➀임대면적: m² / ➁보증금액: 천만원 / ➂월세금액: 만원 |
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수입현황 (가족 월 평균) |
➀부: 만원 / ➁모: 만원 / ➂형제,자매: 만원 |
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➃조부모: 만원 / ➄기타: 만원 / ➅합계: 만원 |
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○ 본인은 (재)지헌장학재단의 장학생으로서 감사와 자부심을 가지고 학업에 충실 할 것이며 산업 발전 및 국가발전에 이바지 할 것을 서약합니다. ○ 제출서류의 모든 기재사항은 사실과 다름없으며 장학생으로 선발된 후라도 사실과 다른 점이 발견될 경우 장학생 자격상실은 물론 이미 수혜한 장학금 전액을 환불할 것을 보호자 연서로 서약합니다. 2022 년 월 일 학 생 (인) 보호자 (인) |
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(상세히 기록요망)
자기소개 및 학업계획서
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지원자 |
학교명 |
학과/전공 |
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학년 |
학번 |
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성명 |
성별 |
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※ 성장과정과 가족소개, 경제상황에 대해서 기술하시고, 개인의 가치관, 대학 및 전공 선택이유, 미래를 위한 전공 관련 준비사항 및 교내외 수상내역, 학업계획, 장래 직업관 및 포부, 졸업 후 진로, 사회 봉사계획 등을 구체적으로 기술하세요. |
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개인정보 수집‧이용‧제공 동의서(장학생) (재)지헌장학재단은 지원자의 개인정보를 중요시하며, 장학생 선발관련 업무를 위하여 본인의 개인정보를 수집‧이용하거나 제3자에게 제공하고자 하는 경우에는 [개인정보보호법] 제15조 제1항, 제17조 제1항, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 귀 재단이 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집‧이용 또는 제공하는 것에 동의합니다. |
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수집‧이용에 관한 사항 |
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수집‧이용목적 |
■ 장학생 선발지원서 접수 및 선발전형의 기초자료 ■ 지원자에게 장학생관련 정보안내(장학생 선발 및 안내사항 등) ■ 기타 장학재단과 관련된 부분 |
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수집‧이용할 항목 |
■ 개인 식별정보 (증명사진, 성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 휴대전화번호, 전자우편주소 등) ■ 학교사항 (학교, 전공, 입학년도, 졸업년도, 재학여부 등) ■ 보호자사항 (성명, 직업, 직장, 직위, 관계, 주소, 전화번호 등) ■ 가족사항 (가족관계, 성명, 연령, 직업 등) ■ 기타 사항 (생활상태, 학비조달, 주거상태 등) ■ 보호자 생활현황 (거주구분, 거주형태, 수입현황 등 관련항목 자료) |
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보유‧이용기간 |
■ 개인정보 수집 및 이용목적이 달성된 후에는 예외 없이 해당 정보를 지체 없이 파기합니다. |
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동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익 |
위 개인정보의 수집‧이용에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 동의 후에도 언제든지 철회 가능합니다. 다만, 본 개인정보 수집에 대하여 거부하시는 경우, 추후절차가 이루어지지 않음에 따라 (재)지헌장학재단 장학생 선발에 지원하실 수 없습니다. |
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수집‧이용동의여부 |
귀 재단에서 위 목적으로 본인의 개인정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음□) |
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고유식별정보 동의여부 |
귀 재단에서 위 목적으로 본인의 고유식별 정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음□) |
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민감정보 동의여부 |
귀 재단에서 위 목적으로 본인의 민감정보를 수집‧이용하는 것에 동의합니다. (동의함 □ 동의하지 않음□) |
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2022 년 월 일 성 명 : 서명 (인) (주민등록번호 : - ) |
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제출서류 목록
1. 장학생 선발원서 (소정양식)
2. 보호자 생활현황 (소정양식)
3. 자기소개 및 학업계획서 (소정양식, 1페이지 이상 작성가능)
4. 주민등록등본 또는 가족관계증명서 1부 (부모와 함께 표기된 서류)
* 비 동거 시 보호자 관계 입증서류 제출
5. 부.모 또는 보호자 각각의 소득금액증명원 (2021년도 소득분), (발급처 : 국세청, 세무서)
* 단, 소득이 없어도 보호자 각각의 증명서 (사실증명서) 는 반드시 제출
6. 성적증명서 1부 (必 원본제출)
* 2022년 1학기 포함한 전 학년 성적증명서 (편입생은 편입 전 학교 성적증명서 첨부)
7. 입상증명서 1점 이내 (대상자에 한 함, 해당사항 없으면 미 제출 가능
* 시각디자인, 판화 공모전에 한함, 발급처와 연락처 표기, 휴학 기간을 제외한 최근 2년 이내
8. 통장사본 (본인 또는 보호자)
9. 개인정보 수집.이용.제공 동의서 (장학생)
상기와 같이 서류를 제출합니다.