신청자(당뇨인) 인적사항

성      명

( 남 / 여 )   생년월일

학교/학년 

재학/휴학/졸업/일반인 

추천인(기관) 기재사항

추천자(기관) 이름 :

주    소 :

집전화/ 휴대전화 : 

소속기관 :

직 위 :

소속기관 전화 :

추천자(기관) 면허번호 :

면허번호는 의사, 간호사, 영양사, 사회복지사, 보건교사 등 의료인 및 전문가에 한하며, 일반교사의 경우 나이스번호 기재 

추천자(기관) 공무원여부 :

추천자(기관) 경력사항 :

위 당뇨병 장학기금 신청자에 대한 추천서를 작성, 제출함에 있어 사실에 입각한 내용만을 기술하였음을 확인, 서약합니다.

2022 년      월      일   

추천인(기관)                      인 또는 서명 

(사) 한국소아당뇨인협회장 귀하

2. 한국소아당뇨인협회 지원신청은 우리 사회에서 1형 또는 2형 당뇨병으로 인해 치료와 관리를 위해 장학기금 지원이 필요한 신청자를 추천받아 검토하여 선별됩니다.

추천자(추천기관)께서는 신청자가 장학금 지원이 필요로 하는 이유를 비교적 자세하게 적어주시기를 바랍니다. (별지 추가첨부 가능)