청년혁신가 지원사업 참여신청서

1지망 기업

성  명

2지망 기업

주민등록번호

000000- 0000000

성  별

남 / 여

주    소

[우편번호 00000] 전북 00시 00000

전화번호

000- 000- 0000

휴대전화

000- 0000- 0000

E- mail

0000@0000

혼인여부

기혼 / 미혼

최종학력

고졸 / 대졸 / 석사

3개월간 현황

재직 / 취업준비 / 

휴식 / 기타(내용)

희망업무

ex) 홍보, 디자인 등

경력

창업(0년), 근로(0년)

제출서류

1. 주민등록초본(이전주소, 세대주 및 관계 등록상태 필수)

2. 사업자등록 사실확인서

3. 고용보험 가입사실 확인서

4. 최종학력증명서

5. 가족관계증명서(가족성명 전체 확인 가능하도록 등록)

6. 개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

* 각 서류는 해당 모집월 본인 이름 기준으로 발급된 서류만 인정

일    자  :  00. 00. 00.

신 청 인  :              (인)

(재)전라북도경제통상진흥원장 귀하 

개인정보 수집·이용·제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집·이용에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다. 

󰋪개인정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 참여자 선정 심사, 구직등록 여부, 계약 체결, 중앙부처·지방자치단체의 일자리관련시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구∙설문조사 포함), 질병추적관리 등 정보제공

󰋪 수집·이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 제공하기 위하여「개인정보보호법」 제17조 및 제18조에 따라 동의를 구합니다. 

󰋪개인정보를 제공받는 자 : 행정안전부, 보건복지부, 고용노동부, 여성가족부, 국가보훈처, 지방자치단체, 한국고용정보원, 건강보험공단, 국세청, 질병관리본부

󰋪개인정보를 제공받는 자의 이용·제공 목적 : 건강보험부과금액, 가입자구분 및 증번호 등 건강보험정보 및 공적연금가입 정보, 가구재산, 고용보험가입 및 실업급여수급정보, 구직활동정보, 생년월일 등 관련자료 확인을 통한 재정지원 일자리사업 참여자 선정 및 참여자 참여비 지급, 취업지원, 질병추적관리 등 질병추적관리 등 정보제공

󰋪 제공할 개인정보 항목 : (본인) 성명, 주민등록번호, 주소, 참여기간, 월별 지급액, 계좌번호, 취업취약계층유형정보
(가구원) 생년월일, 참여자 정보 

󰋪 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간: 제공일로부터 6개월(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

재정지원 일자리사업 참여 신청과 관련하여 「고용정책기본법」 제13조의2에 근거하여 아래와 같이 귀하의 고유식별정보를 처리하기 위하여 「개인정보보호법」제24조에 따라 동의를 구합니다. 

󰋪 고유식별정보의 수집·이용 목적 : 재정지원 일자리사업 신청자 본인 확인 및 자격증빙

󰋪 수집·이용할 고유식별정보 항목 : (본인) 생년월일 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)
(가구원) 생년월일 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

󰋪 고유식별정보의 보유∙이용기간  : (본인) 동의일로부터 10년, (가구원) 참여자 선정 심사

※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자가 직접 관계서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다(만 14세 미만인 경우에는 법정대리인이 동의)

년     월     일

전북경제통상진흥원장 귀하