< 증명사진 > 

3.5cm×4cm 

성     명

생 년 월 일

19  .  .  . (남,여) / (만 00세)

주     소

연 락 처

(본인휴대폰)

이메일

(비상연락처)

학

력

기

간

학      교      명

전  공

흡연여부

～

대 학 교(재학·졸업·휴학)

흡연(   )

비흡연(   )

～

대 학 원(재학·졸업·휴학)

병

역

복   무   기   간

군   별

계   급

병  과

미 필  또 는  면 제 사 유

～

자격및

면허

자 격 증 명

취득일자

발 행 처

취미

및

특기

취미

특기

활동

및

경력

활동기관

활동기간

내용

비고

가

족

사

항

관  계

성  명

생 년 월 일

비고

위에 기재한 사항은 사실과 다름이 없습니다.

20   년     월     일

성     명 :                󰄫

ㅇ지원동기

ㅇ경력사항(치유학교 유사경험 중심으로 기술)

ㅇ특기사항(청소년과 함께 할 수 있는 활동 중심으로 기술)

ㅇ 차기 캠프 참여 여부 : 가능(   ), 불가능(   )

성명

(서명)

주민등록번호

자택전화

휴대전화

e- mail

코로나바이러스감염증- 19 역학조사서

2. 발생지역 여행력 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)

2.1 해외 방문 여부

○  방문함      ○  방문하지 않음 

2.2 출국 일시

년         월         일        시 

2.3 입국 일시

년         월         일         시    항공편 (             )

2.4 방문 목적

○  관광     ○  업무(출장)    ○  해외근무    ○ 해외 거주    ○  기타 (            )

2.5 최근 14일간 방문 지역 및 기간

도시명:                  기간:        년      월      일       ~          년      월      일

도시명:                  기간:        년      월      일       ~          년      월      일

도시명:                  기간:        년      월      일       ~          년      월      일

도시명:                  기간:        년      월      일       ~          년      월      일

2.6. 감염위험요인

(국내)

① □ 집단감염 장소 방문

○  예     ○  아니오 

방문일:   년    월   일, 장소: 

② □ 집단감염 장소 방문

방문일:   년    월   일, 장소: 

□ 급성호흡기증상자(발열, 기침, 폐렴 등)와의 접촉 

접촉일:   년    월   일 

○ 국내·외 확진환자 접촉 (접촉날짜 및 장소:            ,              )    ○ 해당 없음

3. 임상증상 (해당사항에 ☑표시 또는 기재)

3.1 현재 증상

□ 발열(37.5℃ 이상) (입소 당시 체온 : 우      ℃, 좌      ℃) 

□ 기침   □ 가래   □ 콧물 또는 코막힘  □ 오한   □ 근육통   □ 인후통 

□ 호흡곤란    □ 구토    □ 설사      □ 복통 

□ 기타 (                                        ) 

3.2  해열제 복용여부

○  예 (복용시간:      월      일       시간                 )    ○  아니오

3.3 기저 질환

○  예 (기저질환:              )   ○  아니오

3.4 흡연여부

○  예     ○  아니오

3.5 의료기관 진단

□ 폐렴   □ 급성호흡곤란증후군  □ 기타 (                                           )

□ 흉부방사선촬영 :  ○  예 (소견 :                                                      )   ○  아니오