(멘토 신청서)
‘두드림’ 멘토신청서 |
□ 접수번호 :
사진 |
성 명 |
소 속 |
학교명 : |
|
학 과 : |
||||
생년월일 |
||||
학 년 : |
||||
주 소 |
||||
연락처 |
(자택) : (휴대폰) : (E- Mail) : |
|||
자격 및 자원봉사 (멘토링) 경력사항 |
1. 2. 3. |
|||
특기, 재능 |
||||
지원동기 |
||||
멘토링을 통해 기대하는 점 |
1. 2. |
|||
멘티와 하고 싶은 활동 |
1. 2. |
|||
활동가능 시간 |
||||
제출 서류 |
1.‘ 두드림’ 멘토 신청서 2. 개인정보수집‧이용동의서 |
본인은 이 프로그램에 참여하기를 희망합니다.
2021년 월 일 지원자 : (인)
개인정보 수집・이용‧제공에 관한 동의서(멘토용)
① 개인정보 및 민감정보 수집・이용 동의
개인정보의 수집 및 이용목적 |
참여대상 선정 및 서비스 지원에 필요한 개인정보 수집 및 이용 |
수집하는 개인정보 항목 |
성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처 등 |
개인정보의 보유 및 이용기간 |
서비스 제공기간 및 수집 목적을 달성한 시점 |
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항 |
귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 성장멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. |
개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 |
② 개인정보 제3자 제공
개인정보를 제공받는 자 |
두드림장애인주간보호센터, 전라북도사회복지협의회 |
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적 |
서비스 지원 관리, 평가 등 |
제공되는 개인정보 항목 |
위 ①에 해당하는 개인정보 |
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간 |
서비스 제공기간 및 평가의 수집 목적을 달성한 시점 |
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항 |
귀하는 개인정보의 제3자에게 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 성장멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. |
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 |
③ 초상권 활용 동의
본 사업의 참여대상으로 선정 시 서비스 이용기간 중 온‧오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물 및 관련한 그 저작물에 사용 |
초상권 활용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음 |
개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보・민감정보 수집 및 이용, 제3자 제공, 초상권 활용에 동의합니다.
년 월 일
성명 : (인 또는 서명)