(멘토 신청서)


‘두드림’ 멘토신청서






□ 접수번호 : 

사진

성 명

소 속

학교명 : 

학  과 : 

생년월일

학  년 : 

주 소

연락처

(자택) :                            (휴대폰) :

(E- Mail) :

자격 및 자원봉사

(멘토링)

경력사항

1.

2.

3.

특기, 재능

지원동기

멘토링을 통해

기대하는 점

1.

2.

멘티와 

하고 싶은

활동

1.

2.

활동가능 시간

제출 서류

1.‘ 두드림’ 멘토 신청서

2. 개인정보수집‧이용동의서



본인은 이 프로그램에 참여하기를 희망합니다.

2021년      월      일         지원자 :                 (인)

개인정보 수집・이용‧제공에 관한 동의서(멘토용)


① 개인정보 및 민감정보 수집・이용 동의

개인정보의 수집 및 이용목적

참여대상 선정 및 서비스 지원에 필요한 개인정보 수집 및 이용

수집하는 개인정보 항목

성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처 등

개인정보의 보유 및 이용기간

서비스 제공기간 및 수집 목적을 달성한 시점 

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항

귀하는 개인정보 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 성장멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. 

개인정보 및 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음


② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자

두드림장애인주간보호센터, 전라북도사회복지협의회

개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적

서비스 지원 관리, 평가 등

제공되는 개인정보 항목

위 ①에 해당하는 개인정보

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서비스 제공기간 및 평가의 수집 목적을 달성한 시점

동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항

귀하는 개인정보의 제3자에게 제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 성장멘토링 참여대상 선정 및 서비스 이용이 제한될 수 있습니다. 

개인정보 제3자 제공에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음


③ 초상권 활용 동의

본 사업의 참여대상으로 선정 시 서비스 이용기간 중 온‧오프라인 언론매체 및 홍보, 기록 자료에 활용할 목적으로 촬영되는 초상사진 저작물 및 관련한 그 저작물에 사용

초상권 활용에 동의하십니까?     □ 동의함     □ 동의하지 않음



개인정보보호법등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보・민감정보 수집 및 이용, 제3자 제공, 초상권 활용에 동의합니다.


년      월      일


성명 :                  (인 또는 서명)