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청년 사회서비스 사업 서비스 신청서 |
접수번호 |
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신청인 |
성 명 |
생년월일 |
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주 소 |
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연락처 |
전화 : 핸드폰 : |
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대리인 |
신청인과의 |
(동거 □ 여 □ 부) |
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서비스 이용자 |
성 명 |
생년월일 |
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성 별 |
① 남 ② 여 |
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주 소 |
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신청서비스 |
□ 심신Free □ 두발Life □ 자존High,우울Bye |
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신청사업단 |
전북청년사회서비스사업단 |
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건강상태 |
□ 양호 □ 장애( ) □ 만성질환( ) □ 질병( ) *기타 참고사항 ( ) |
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프로그램 참여가능일 |
※ 프로그램에 참여 가능 일정(날짜,요일,시간) 모두 기재 |
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위와 같이 서비스를 신청합니다. 20 년 월 일 신청자 : (서명) |
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작성일자 |
년 월 일 ( ) |
접수번호 |
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참여자명 |
연락처 |
1. 참여자가 이 프로그램을 알게 된 경위
❏ 자발적으로 찾아봄 ❏ 지인의 권유 ❏ 인터넷(매체: )
❏ 홍보물 게시(장소: ) ❏ 기타 :
2. 참여자가 이 프로그램에 지원하게 된 동기는
❏ 본인이 원해서 ❏ 친구나 주위 사람들이 권해서 ❏ 부모님이 권해서
❏ 기타 :
3. 참여자가 본 프로그램을 통해 이루고자 하는 목표
:
4. 참여자가 지닌 문제의 심각 정도
심각하지 않다. ← 1❏ - 2❏ - 3❏ - 4❏ - 5❏ → 매우 심각하다.
5. 참여자가 프로그램을 통해 문제가 해결될 것으로 기대하는 정도
전혀 기대하고 있지 않다. ← 1❏ - 2❏ - 3❏ - 4❏ - 5❏ → 매우 기대하고 있다.
6. 기타 희망사항
:
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※ 귀하는 상기 1∼3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 참여자 선정이 제한될 수 있음을 알려 드립니다 성명: (서명) 20 년 월 일 전라북도지사, 전북청년사회서비스사업단장 귀하 |