입 상 실 적 확 인 서

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※ 대회 주최기관에서 발행한 입상증명서를 제출하여도 무방하나 위 사항을 반드시 포함하고 있어야 함

수 상 자 인적사항	성 명			출신고교
	주민등록번호		―	연 락 처
대회명칭
수상실적	응시분야			수상명칭
대회일자
대회규모	￭ 전국( ) ￭ 광역시․도( ) ※ 해당란에 ‘○’표
	전체참가 인 원		명	수상자 응시분야 참가인원		명
	등 위		수상명칭	수상인원		비 고
	1등상			명		※ 수상명칭 및 인원은 수상자 본인의 응시분야를 기록 예시) 수상명칭 및 인원 1등상(대상), 1명 2등상(금상), 2명
	2등상			명
	3등상			명
	4등상			명
	5등상			명
	6등상(기타)			명
개최기관	기관명
	주 소
	담당자		□	전화번호
위의 사실을 확인함. 2018년 월 일
대회 주최기관장 (직인)
전주대학교 총장 귀하