2019 기형도문학관 창장시 공모전 “어느 푸른 저녁” 출품신청서 |
[인적사항]
이름 |
접수번호 |
<기형도문학관작성> |
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생년월일 |
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주소 |
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휴대전화 |
이메일 |
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작품명 |
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소속정보 |
대학생 |
대학교 전공 |
※ 최종 당선작에 대한 복제, 배포, 출판 등의 이용권은 (재)광명문화재단 기형도문학관에 귀속됩니다.
기발표된 작품이거나 표절이 밝혀질 경우 당선을 취소합니다.
당선 시 대학 재학증명서 및 미등단 확인서를 제출해야 합니다.
이 신청서에 기재된 모든 내용은 사실이며, 기형도문학관 창작시 공모전 절차 및 신청조건에 대해 충분히 인지하고 제반 규약을 준수할 것을 서양하며 위와 같이 신청합니다.
2019 년 월 일
출품자 (서명)
<개인정보 수집 및 이용 동의서>
개인정보보호법 제15조, 제24조에 의한 수집·이용 정보 자료 범위 |
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수집하는 개인정보 항목 및 수집 방법 |
가. 수집하는 개인 정보의 항목 성명, 생년월일, 주소, 연락처 나. 수집방법 지원신청서식(혹은 기타 증빙서류 등) |
개인정보의 수집 및 이용 목적 |
제공하신 정보는 기형도문학관 창작시 공모전 운영 제반 업무, 사업 추진을 위해 수집, 이용합니다. * 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보(인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다. |
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※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 기형도문학관 창작시 공모전 지원서 접수가 불가능 할 수 있음을 알려드립니다. |
2019년 월 일
출품자 (서명)