전주대 카운슬링센터

2019- 2학기 집단상담 신청서

성  명

성 별

□    남   □    여

연락처

학 년

학  번

생년월일

E- mail

소  속

전주대학교 

대학

학과

신청 

집단명

1순위

2순위

3순위

※ 신청인원이 6명 이하일 경우 폐강됩니다. 3순위까지 정해주세요.

※ 집단별 개설시간을 꼭 확인하고 신청해주세요. 

※ 희망 집단이 본인 일정과 맞지 않을 경우 문의 주시기 바랍니다.

참여여부

집단상담 참여경험  □ 있음  □ 없음 

신청하신 3개의 집단에 참여가 가능할 경우 

□  1개 집단만 참여 ※ 1순위 집단 우선

□  2개 이상 집단 참여

신청계기

(집단상담을 알게된 경로, 신청하게 된 계기 등)

<개인정보 수집 및 이용에 대한 동의>

전주대학교 카운슬링센터는 집단상담 신청자 관리 및 참가확인증 발급을 위해 개인정보를 수집 및 이용하고 있고, 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않습니다.

● 개인정보의 종류

-  성명, 성별, 연락처, 학번, 생년월일, 소속(대학, 학과)

● 개인정보의 수집 및 이용 목적

-  집단상담 참여자를 위한 의사소통 경로 확보

● 개인정보의 보유 및 이용 기간

-  ‘2019- 2학기 집단상담’ 신청일로부터 5년간 보관 

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상기본인은 위와 같이 2019- 2학기 집단상담을 신청합니다.

2019.    .    .

신청인              (서명)

카운슬링센터장 귀하