2019년도 영·호남 대학생 거주비지원 장학금 신청서

신 청 자

기본정보

이   름

성   별

남  /  여

생년월일

이 메 일

핸드폰번호

【본인】

【보호자】

주   소

(충청남도)

*대전·세종 제외

주   소

(영·호남 거주)

소   속

대학교     과

(캠퍼스명 기재)

학   년

학   번

경제상황

▢ 기초생활수급자  ▢ 법정차상위계층 

(해당자만 증빙서류 제출)

충남인재육성재단 

장학혜택 여부

▢ 본인혜택:   여       부

-  장학금명 및 년도:

▢ 가족혜택:   여     부

-  장학금명 및 년도:

위 본인은 귀 재단에서 선발하는 영·호남 소재 대학생 거주비지원사업 장학생에 신청하며 장학생으로 선발된 후에라도 위에 기록한 내용이 다르거나 선발 규정에 어긋나는 경우에는 장학금 회수 등 어떠한 조치에도 따를 것을 서약합니다.

20  년     월     일(필수)

신 청 자           (인) 또는 서명

보 호 자           (인) 또는 서명

1)

(재)충청남도인재육성재단 이사장 귀하

1) 신청자·보호자의 자필‘서명 또는 (인)’후 스캔본(.pdf) 변환하여 제출