2020∼2021학년도 신(편)입학 인터넷 원서접수 업무 위탁

제 안 요 청 서





2019년  4월







전주대학교 입학처



Ⅰ 

사업 개요

1. 사 업 명: 2020∼2021학년도 신(편)입학 인터넷 원서접수 업무 위탁


2. 사업목적

가. 대학입학전형(수시, 정시, 추가모집, 편입학) 지원서 인터넷 접수

나. 대학입학전형 전형료 수납

다. 상기 가, 나항의 업무 위탁을 통하여 본교 지원자에게 편의를 제공하고 입학전형업무의 효율성을 제고하고자 함


3. 사업기간: 계약 체결일로부터 2021년 4월 30일까지(2년간)



Ⅱ 

주요 사업 내용


1. 인터넷 원서접수

가. 지원 예상인원: 약 17,366명(최근 3년 지원인원 평균임)

나. 최근 3년간 지원 인원(단위: 명)

학년도

수시

정시

추가

편입학

2017학년도

12,244

3,876

542

402

17,064

2018학년도

12,747

3,385

363

420

16,915

2019학년도

13,747

3,383

574

417

18,121


2. 인터넷 입학지원서 작성 등

가. 계약 업체 웹사이트를 통한 입학지원서 작성, 접수, 지원서 출력 등

나. 지원현황 통계(웹사이트), 접수결과 통계자료 등 일체


3. 전형료 수납 대행 및 수납금 입금

※ 예상 전형료: 전형유형에 따라 건당 20,000원∼50,000원 예정(수수료 5,000원 포함)

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4. 모집 구분별 접수 일정(2020학년도 기준)

모집 구분

접수 일정

비고

수시모집

2019. 9. 6.(금) ∼ 9. 10.(화)

사정에 따라 일정은 변경될 수 있음

정시모집

2019. 12. 26.(목) ∼ 12. 31.(화)

추가모집

2020. 2. 20.(목) ∼ 2. 27.(목)

편입학모집

2020. 1월중



Ⅲ 

업무 위탁 세부내용


1. 인터넷 원서접수에 필요한 프로그램 제공

가. 입학원서 접수

1) 방법: 개인용 컴퓨터(PC)를 이용, 계약 업체 웹사이트에서 입학지원서 작성 및 접수

2) 절차: 전주대학교 홈페이지 배너 창 또는 계약 업체 홈페이지 접속하여 안내에 따라 지원서 작성 및 접수

나. 전형료 수납 대행 

1) 방법: 계약 업체의 웹사이트에 전형료 수납시스템 구축, 일자별 납부 현황 보관 등

2) 결제 종류: 계좌이체, 신용카드 등 

다. 전형료 수납금 입금: 모집구분별 원서접수 마감일로부터 5영업일(주말 및 공휴일 제외)이내 본교가 지정한 계좌로 입금

라. 사용자 개인정보 보호 시스템 구축

1) 인터넷 원서접수 업무대행 기간 동안 취득한 지원자의 인적사항, 거래내역 등 개인정보를 이용하거나, 제3자 등에게 누설하지 않아야 하며, 이를 위한 시스템을 구축하여야 함

2) 입학지원자의 입력 자료가 해킹, 바이러스 등에 의한 전산장애 등으로 망실, 위 ‧ 변조되지 없도록 보안장치 등을 강구하여야 함

마. 기타 서비스 제공

1) 원서접수 등에 필요한 시스템 구축, 각종 통계자료(실시간 지원현황) 

- 3 -

등 본교가 요구하는 서비스를 제공하여야 함

2) 대입 지원방법 위반자 사전 차단을 위해 협조하여야 함


2. 대체 서버 구축 및 보안성 확보: 서버 장애에 대한 대책

※ 입학지원자의 접속이 일시에 집중되어 서버가 다운되는 것을 방지하기 위하여 대체 서버 구축 등 무장애·무정지 시스템을 구축하여 인터넷 접수기간 동안 상시 인터넷 원서접수가 가능하도록 하여야 함


3. 결제시스템 구축

※ 온라인 계좌이체, 신용카드 등의 방법에 의하여 안정적으로 전형료를 수납할 수 있도록 시중은행과 계약 체결 등의 결제시스템이 구축되어 있거나, 금융기관(은행 등)과 계약이 체결된 전자지불업체와 연계한 결제시스템이 구축되어야 함


4. 충원합격발표 녹취시스템 지원

※ 신속/정확하고 안정적인 충원합격발표 녹취시스템을 지원해야 함


5. 기타 사항

※ 인터넷 원서접수와 관련된 시스템을 개발함에 있어 본교 관련부서(입학처, 정보통신원, 총무처 등)와 사전 업무협의 과정에서 요구하는 제반사항을 반영하여야 함



Ⅳ 

입찰 개요


1. 입 찰 명: 전주대학교 2020∼2021학년도 신(편)입학 인터넷 원서접수 업무 위탁(전형료 수납 위탁 포함)


2. 계약기간: 계약 체결일로부터 2021년 4월 30일까지(2년간)


3. 입찰 및 계약방법: 협상에 의한 계약체결(제안평가)

- 4 -

4. 입찰참가자격

가. 국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법률 시행령 제12조 및 동법 시행 규칙 제14조에 의한 입찰참가 자격을 갖춘 업체

나. 공고일 기준 소프트웨어산업진흥법 제24조에 의한 소프트웨어사업자로 등록된 자


5. 설계금액: 금86,830,000원(부가세포함)

가. 원서접수 대행 1건 수수료(5,000원) × 예상 건수(17,366건 / 최근 3년 평균)

나. 인터넷 원서접수 수수료(5,000원)는 부가세 및 금융수수료 등을 포함


입찰 등록 안내



1. 입찰 등록 안내 및 제출서류


가. 입찰 등록 마감 일시 및 장소: 입찰 공고문 참조

나. 제안서 제출 마감 일시 및 장소: 입찰공고문 참조

다. 입찰 등록 관련 제출 서류: 입찰공고문 참조



제안서 작성 안내


1. 제안서 작성방법

가. 제안서 평가 항목을 참고하여, 주요 내용을 작성하되 소정의 양식이 없을 경우 자유양식으로 작성함

나. 입찰참가자가 추가로 제안할 내용은 별도 작성하여 제안 가능


2. 제안서 작성 시 유의사항

가. 제안서 내용은 명확한 용어를 사용하여야 함

나. 입찰참가자는 제안요청서나 기타 첨부 자료상의 오류나 누락에 대하여 

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이의를 제기할 수 없음

다. 제출된 서류는 일체 반환하지 않으며, 본 제안과 관련된 일체의 소요비용은 제안사업자의 부담으로 함


3. 제안서의 효력

가. 본교는 필요 시 제안사업자에 대하여 추가로 제안 및 자료를 요청할 수 있으며, 추가 제출한 제안 및 자료는 당초 제출한 제안서와 동일한 효력을 가짐

나. 시스템 개발 및 관련 서비스 제공 내역이 포함된 제안서를 토대로 개발함을 원칙으로 하며, 제안서에 제시되지 않은 사항이라도 개발 도중 중요한 상황이 발생할 경우 제안사업자는 본교와 협의 후 반영하여야 함



제안서 평가 방법


1. 제안서 평가 방법

▪ 기술능력평가(90점) + 가격평가(10점)를 종합적으로 평가함

▪ 제안서에 의한 기술평가를 실시, 평가점수를 산출 후 배점한도 85%(76.5점) 이상 득점한자들을 협상대상자로 선정함.

▪ 평가 항목과 배점기준을 마련하고, 별도의 심사위원회를 구성하여 평가

▪ 평가위원의 평가점수(기술평가점수) 중 최하점수와 최고점수를 제외한 나머지 점수를 산술평균하여 선정


2. 제안서 평가 일시 및 장소: 입찰 공고문 참조



협상 절차


1. 협상 절차

가. 계약담당자는 평가에 의하여 결정된 우선순위 협상대상자와 협상을 하

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며, 이 협상이 성립된 때에는 다른 협상적격자와 협상을 실시하지 않는다.

나. 협상대상자와의 협상이 성립되지 않으면 동일한 기준과 절차에 따라 순차적으로 차순위 협상적격자와 협상을 실시한다.

다. 모든 협상적격자와의 협상이 결렬될 경우에는 재공고 입찰에 부칠 수 있다.


2. 협상의 내용과 범위

가. 협상대상자가 제안한 사업내용, 이행방법 등 제안서 내용을 대상으로 협상을 실시하며 협상대상자와 협상을 통해 그 내용의 일부를 조정할 수 있다. 다만, 협상대상자에게 당해 사업과 무관한 요구사항을 추가하는 행위, 기술 이전 요구 등 불공정한 요구를 하여서는 아니 된다.


3. 협상 시기

가. 제안서 심사 평가 후 심사결과에 따라 우선순위자를 결정하고 당일 우선순위자와 협상하여 낙찰자를 결정하며, 우선순위자와 협상 결렬시 후순위자와 협상하여 낙찰자를 결정한다. 

나. 후순위자와도 협상이 결렬될 경우 재공고에 붙일 수 있다.



개인정보 관련 사항


1. 계약상대자는 용역 수행 시 개인정보 보호 관련법규에 따라 원서 접수 신청자 개인정보가 외부에 유출되지 아니하도록 관리에 만전을 기해야 하며, 최종 결과물 납품 시 종이류, 원고 등 정보자료를 반납하고, 조판 및 컴퓨터 파일 등을 삭제‧폐기하여야 하며, 만약 이를 어겨 발생하는 일체의 민‧형사상 책임은 계약상대자에게 있음

2. 계약상대자는 계약 체결 시 학교에서 제공하는 "개인정보처리 위탁 표준계

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약서", "보안서약서"를 작성하여 제출하여야 하며, "개인정보의 수집 이용 목적", "수집한 개인정보의 항목"을 별도 제출하여야 함



대금 지급 관련 사항


1. 대금 지급 시점

가. 각 모집시기별 원서접수 종료 후, 계약상대자의 청구에 의하여 지급함을 원칙으로 한다.

나. 인터넷 원서 접수 관련 수수료(용역 대금)는 본 입찰을 통하여 결정 된 최종 단가(부가세 및 기타 모든 수수료 포함)를 적용하여 지급함


2. 인터넷 원서 접수비 및 전형료 수납

가. 인터넷 원서 접수비 및 전형료는 계약상대자가 이용자에게 수납하여 본교에 지급함

나. 계약상대자는 인터넷 원서 접수비 및 전형료를 각 모집별 원서접수 마감일로부터 5영업일 이내 학교가 지정한 계좌에 입금하고, 내역(입금자 성함, 수납 금액 등)을 명시한 자료를 학교에 제출하여야 함


3. 지체상금

가. 인터넷 원서 접수비 및 전형료 입금 기한일을 경과하여 입금할 경우 지체한 일수에 학교의 주거래은행(우리은행) 정기예금 이자 상당액을 지체 상금으로 회수함

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[붙임 1]


 제안서 평가 항목 」

구 분

평 가 항 목

평 가 요 소

배 점 기 준

비 고

탁월

(A)

우수

(B)

보통

(C)

미흡

(D)

불량

(E)

기술평가

(90)

수행 실적 평가

-  최근 3년간 4년제 대학 인터넷 접수 수행 실적

5점

(평가 기준 참조)

재무구조, 경영상태

-  재무상태, 경영상태

-  신용정보의 이용 및 보호에 관한법률 

제4조제4항 제1호 또는 제4호의 업무를 영위하는 신용정보업자가 제안서 제출이전 평가하여 유효기간 내에 있는 

「신용평가등급확인서」

5점

(평가 기준 참조)

기술력

(프로그램 개발능력 및 지원기술)

-  인터넷 원서접수와 관련하여 시스템 및 관련서비스 개발 등 

-  사업이해의 정확성, 안정성

-  개발 절차 및 방법의 효율성

15

11

8

5

2

안정성

(보유시스템 우수성 및 보안성, 소프트웨어)

-  메인서버의 안정성

-  시스템의 보안성

-  인터넷 접수기간 동안 대체서버(단독서버)

구축 등 무장애, 무정지 시스템 구축

-  소프트웨어의 안정성

15

11

8

5

2

인력, 조직, 관리기술

-  조직구성의 안정성

-  투입인력의 적정성 및 전문성

-  역할분담의 명확성

10

7

5

3

1

업무지원역량

(사업수행계획, 

상호협력, 사후관리)

-  원서접수 업무지원 계획

-  제안전략의 창의성

-  원서접수 등 용역제공 시 24시간 

상시 감도부서와 긴밀한 협력

-  원서접수 이후의 입학전형(면접고사 등)

시에도 연락체제 유지와 협력

10

7

5

3

1

충원/녹취 관리시스템

-  시스템 프로세스

-  시스템 구조도(H/W, S/W) 및 구성

-  시스템 안정성 및 대학 점유율

15

11

8

5

2

지원 제안사항

광고, 홈페이지 및 입시관련 프로그램 등 대학에 지원 가능한 제공사항 및 지원시스템 일체 

15

11

8

5

2

가격평가

(10)

입찰가격에 따른 평점 부여

10점



- 9 -

[붙임 2]


■ 수행 실적 평가 기준 안내

기  준

50만명 이상

40만명 이상

30만명 이상

20만명 이상

20만명 미만

점  수

5

4

3

2

1

-  입찰공고일 기준 최근 3년 이내 4년제 대학 인터넷 원서 접수 수행 실적(인원)


■ 재무구조 및 경영상태 평가기준

-  신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률 제4조(신용정보업: 신용조회업, 신용평가업)에 의한 신용정보업자가 입찰공고일 이전 가장 최근에 평가한 유효기간 내 기업신용평가등급 및 회사채(또는 기업어음)에 대한 신용평가등급(위의 신용정보업자가 신용평가등급, 등급평가일 및 등급유효기간 등을 명시하여 작성한 ‘신용평가 등급 확인서’를 기준으로 다음의 표에 의하여 평가)

-  등급 유효기간은 입찰공고일 이후 까지 유효하여야 함

기업신용평가 등급

회사채에 대한 신용평가등급

기업어음에 대한 신용평가등급

점수

AAA

AA+, AA0, AA-

A+ / A0 / A-

AAA

AA+, AA0, AA-

A+ / A0 / A-

-

A1

A2+ / A20 / A2-

5

BBB+

BBB+

A3+

4

BBB0

BBB0

A30

3

BBB-

BBB-

A3-

BB+, BB0

BB+, BB0

B+

2

BB-

BB-

B0

B+, B0, B-

B+, B0, B-

B-

1

CCC+ 이하

CCC+ 이하

C 이하

※ 평가대상 업체의 기업신용평가 및 회사채(또는 기업어음) 신용평가에 따른 평점이 다른 경우에는 높은 평점으로 평가하며, ‘신용평가등급확인서’를 제출하지 않은 경우에는 최저등급으로 평가


- 10 -

[서식 1]

최근 3년간 인터넷 원서접수 수행실적


1. 총괄

(단위 : 명)

사업년도

4년제 대학 원서접수 인원

수행건수

(합계)

비 고

수시모집

정시모집

2017학년도

2018학년도

2019학년도


2. 2017학년도 사업실적(상위 10개 대학 기재)

(단위 : 명)

순번

대 학 명

원서접수 인원

접수인원 합계

비 고

수시모집

정시모집

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


※ 2017학년도 사업실적(상위 10개)에 대한 증빙서류(용역이행실적증명서) 첨부

※ 허위증명서를 제출할 경우 부정당업자 재제를 받으며, 제안서 평가를 무효로 함 




- 11 -

3. 2018학년도 사업실적(상위 10개 대학 기재)

(단위 : 명)

순번

대 학 명

원서접수 인원

접수인원 합계

비 고

수시모집

정시모집

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


※ 2018학년도 사업실적(상위 10개)에 대한 증빙서류(용역이행실적증명서) 첨부


4. 2019학년도 사업실적(상위 10개 대학 기재)

(단위 : 명)

순번

대 학 명

원서접수 인원

접수인원 합계

비 고

수시모집

정시모집

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10


※ 2019학년도 사업실적(상위 10개)에 대한 증빙서류(용역이행실적증명서) 첨부



- 12 -

[서식 2]

개인정보 수집·이용 동의서


전주대학교에서는 정보주체와 입찰, 계약 체결·이행을 위해 입찰참가자(대표 또는 대리인)의 개 인정보를 아래와 같이 수집‧ 이용하고자 합니다. 다음의 사항에 대해 충분히 읽어보신 후 동의 여 부를 체크하고 서명하여 주시기 바랍니다.

구분

수집·이용하려는

개인정보의 항목

개인정보의 수집·이용 목적

개인정보 이용기간

및 보유기간

선택

대표자의

성명, 생년월일

대표자의 입찰참가자격 및 계약체결 시 참가자격에 관한 확인 절차

목적 달성 후 즉시 폐기

(계약 체결 또는 대금 지급)

선택

입찰 등록 대리인의

성명, 생년월일

대리인을 통한 입찰등록 또는 계약 체결의 경우 정당한 대리권을 부여 확인 절차

목적 달성 후 즉시 폐기

(계약 체결 또는 대금 지급)

선택

연락처, 이메일주소

입찰 또는 계약에 관한 사항 통보

(이메일, 휴대전화 문자메세지 통보)

입찰 및 계약

체결 후 즉시 폐기


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

동의 여부 확인


(선택) 대표자의 입찰참가자격에 관한 확인을 위한 개인정보 수집 및 이용 동의


□ 동의함              □ 동의하지 않음              □ 해당사항 없음


※ 입찰 대리인을 지정한 경우, 해당사항 없음으로 처리



(선택) 입찰 대리인을 지정한 경우 대리권 확인을 위한 개인정보 수집 및 이용 동의


□ 동의함              □ 동의하지 않음              □ 해당사항 없음


※ 대표자가 입찰 등록 하는 경우, 해당사항 없음으로 처리



(선택) 입찰 결과 통보를 위한 개인정보 수집 및 이용 동의


□ 동의함              □ 동의하지 않음              □ 해당사항 없음


※ 동의하지 않거나, 해당사항 없음으로 처리 시, 우선협상대상자 결과를 직접 확인해야 함


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

※ 본인은 본 『개인정보의 수집 · 이용 동의서』 내용을 읽고 명확히 이해하였으며, 이에 동의합니다.


2019 년      월      일


입찰등록자 :                    (인 또는 서명)




- 13 -

[서식 3]

본 표준 개인정보처리위탁 계약서는 「개인정보 보호법」제26조제1항에 따라 위탁계약에 있어 개인정보 처리에 관하여 문서로 정하여야 하는 최소한의 사항을 표준적으로 제시한 것으로서, 위탁계약이나 위탁업무의 내용 등에 따라 세부적인 내용은 달라질 수 있습니다.


개인정보 처리 업무를 위탁하거나 위탁업무에 개인정보 처리가 포함된 경우에는 본 표준 개인정보처리위탁 계약서의 내용을 위탁계약서에 첨부하거나 반영하여 사용하실 수 있습니다.


표준 개인정보처리 위탁 계약서(안)


OOO(이하 “갑”이라 한다)과 △△△(이하 “을”이라 한다)는 “갑”의 개인정보 처리업무를 “을”에게 위탁함에 있어 다음과 같은 내용으로 본 업무위탁계약을 체결한다. 


제1조 (목적) 이 계약은 “갑”이 개인정보처리업무를 “을”에게 위탁하고, “을”은 이를 승낙하여 “을”의 책임아래 성실하게 업무를 완성하도록 하는데 필요한 사항을 정함을 목적으로 한다. 


제2조 (용어의 정의) 본 계약에서 별도로 정의되지 아니한 용어는「개인정보 보호법」, 같은 법 시행령 및 시행규칙,「개인정보의 안전성 확보조치 기준」(행정안전부 고시 제2017- 1호) 및「표준 개인정보 보호지침」(행정안전부 고시 제2017- 1호)에서 정의된 바에 따른다. 


제3조 (위탁업무의 목적 및 범위) “을”은 계약이 정하는 바에 따라 (          ) 목적으로 다음과 같은 개인정보 처리 업무를 수행한다.

1.

2.


제4조 (위탁업무 기간) 이 계약서에 의한 개인정보 처리업무의 기간은 다음과 같다.

계약 기간 : 20oo년 o월 o일 ~ 20oo년 o월 o일


제5조 (재위탁 제한) ① “을”은 “갑”의 사전 승낙을 얻은 경우를 제외하고 “갑”과의 계약상의 권리와 의무의 전부 또는 일부를 제3자에게 양도하거나 재위탁할 수 없다. 

② “을”이 다른 제3의 회사와 수탁계약을 할 경우에는 “을”은 해당 사실을 계약 체결 7일 이전에  “갑”에게 통보하고 협의하여야 한다.


제6조 (개인정보의 안전성 확보조치) “을”은「개인정보 보호법」제23조제2항 및 제24조제3항 및 제29조, 같은 법 시행령 제21조 및 제30조, 「개인정보의 안전성 확보조치 기준」(행정안전부 고시 제2017- 1호)에 따라 개인정보의 안전성 확보에 필요한 기술적‧관리적 조치를 취하여야 한다.


제7조 (개인정보의 처리제한) ① “을”은 계약기간은 물론 계약 종료 후에도 위탁업무 수행 목적 범위를 넘어 개인정보를 이용하거나 이를 제3자에게 제공 또는 누설하여서는 안 된다.

② “을”은 계약이 해지되거나 또는 계약기간이 만료된 경우 위탁업무와 관련하여 보유

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하고 있는 개인정보를 「개인정보 보호법 시행령」 제16조 및「개인정보의 안전성 확보조치 기준」(행정안전부 고시 제2017- 1호)에 따라 즉시 파기하거나 “갑”에게 반납하여야 한다. 

③ 제2항에 따라 “을”이 개인정보를 파기한 경우 지체없이 “갑”에게 그 결과를 통보하여야 한다.


제8조 (수탁자에 대한 관리·감독 등) ① “갑”은 “을”에 대하여 다음 각 호의 사항을 감독할 수 있으며, “을”은 특별한 사유가 없는 한 이에 응하여야 한다.

1. 개인정보의 처리 현황

2. 개인정보의 접근 또는 접속기록

3. 개인정보 접근 또는 접속 대상자

4. 목적외 이용‧제공 및 재위탁 금지 준수여부
5. 암호화 등 안전성 확보조치 이행여부
6. 그 밖에 개인정보의 보호를 위하여 필요한 사항 

② “갑”은 “을”에 대하여 제1항 각 호의 사항에 대한 실태를 점검하여 시정을 요구할 수 있으며, “을”은 특별한 사유가 없는 한 이행하여야 한다.

③ “갑”은 처리위탁으로 인하여 정보주체의 개인정보가 분실·도난·유출·변조 또는 훼손되지 아니하도록 1년에 (  )회 “을”을 교육할 수 있으며, “을”은 이에 응하여야 한다

④ 제1항에 따른 교육의 시기와 방법 등에 대해서는 “갑”은 “을”과 협의하여 시행한다.


제9조 (정보주체 권리보장) ① “을”은 정보주체의 개인정보 열람, 정정·삭제, 처리 정지 요청 등에 대응하기 위한 연락처 등 민원 창구를 마련해야 한다.


10조 (개인정보의 파기) ① “을”은 제4항의 위탁업무기간이 종료되면 특별한 사유가 없는 한 지체 없이 개인정보를 파기하고 이를 “갑”에게 확인받아야 한다. 


11조 (손해배상) ① “을” 또는 “을”의 임직원 기타 “을”의 수탁자가 이 계약에 의하여 위탁 또는 재위탁 받은 업무를 수행함에 있어 이 계약에 따른 의무를 위반하거나 “을” 또는 “을”의 임직원 기타 “을”의 수탁자의 귀책사유로 인하여 이 계약이 해지되어 “갑” 또는 개인정보주체 기타 제3자에게 손해가 발생한 경우 “을”은 그 손해를 배상하여야 한다.

② 제1항과 관련하여 개인정보주체 기타 제3자에게 발생한 손해에 대하여 “갑”이 전부 또는 일부를 배상한 때에는 “갑”은 이를 “을”에게 구상할 수 있다. 


본 계약의 내용을 증명하기 위하여 계약서 2부를 작성하고, “갑”과 “을”이 서명 또는 날인한 후 각 1부씩 보관한다.


20  .  .  .

○○시 ○○구 ○○동 ○○번지

성        명 :                   (인)

○○시 ○○구 ○○동 ○○번지

성        명 :                   (인)



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