인적사항

대학(학부)

학    번

전공/학과

(  학년)

성    명    

(인)

휴 대 폰

측정기관

기관 확인자

(인)

활동방법

기관 프로그램 참가(    ),   개인 다이어트(    ),   기타(     )

§  서 약 서  §

1. 무리한 유행다이어트와 같은 부적절한 방법으로 체중감량을 시도하지 않겠습니다.

2. 건강에 무리가 있다고 판단될 경우 다이어트를 중단하고 병원에 찾아가 건강진단을

 받겠습니다.

3. 부주의로 일어나는 모든 불상사는 내 자신에게 잘못이 있으므로 조심 또 조심하겠

 습니다.

4. 목표한 체중감량에 성공할 수 있도록 최선을 다해 노력하겠습니다.

위의 내용을 잘 지킬 것을 서약합니다.

본  인 :              (인)

보호자 :              (인)

제    출    자

:

(인) 

확    인    자

:

(인)

제    출    일

:

20   년    월    일