장애인식개선 및 인권센터 서포터스 지원 신청서
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사진 |
성 명 |
나이 / 성별 |
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전화번호 |
휴대전화 |
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학교명 |
장애등록여부 |
예 아니오 |
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학과 |
학번 / 학년 |
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E- mail |
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주 소 |
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블로그, 카페 주소 |
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SNS (페이스북, 트위터 등) |
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주요 활동 경력 |
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활동 기간 |
활동단체 |
활동내용 |
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수상 경력 |
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활동 기간 |
수상 내역 |
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자격 사항 |
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취득일 |
자격증 |
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자기소개서 ( 자유 형식으로 2장 이내 작성 바랍니다. ) |
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1. 본인소개 |
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2. 서포터스 지원 사유 |
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3. 서포터스 활동계획 및 제안사항 |
개인정보 제공 동의서
성명 :
학번 :
상기 본인은 전주대학교 장애인식개선 및 인권센터 서포터스 모집‧운영을 위해 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 동의합니다.
1. 수집하는 개인정보의 항목
- 장애인식개선 및 인권센터 서포터스 활동을 위한 개인정보(성명, 휴대폰번호, 학교명/학과/학번/학년, 이메일, 성별, 주소, 블로그 및 SNS 주소 등)
2. 개인정보의 수집 이용목적
- 서포터스 위촉장 발급, 교내·외 행사 정보 제공
3. 개인정보의 보유, 이용기간
- 수집일로부터 5년간
☞ 위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? (예 , 아니오)
2019. . .
성 명 : (인)
장애학생지원센터장 귀하
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