양식2

대학생 청소년교육지원사업 기관등록 신청서


2019학년도 대학생 청소년교육지원사업 기관등록 신청서


멘토

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학과

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기관

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근로기관명

근로부서명*

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기관구분

대분류

중분류

기관 책임자

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전자메일

*근로부서명은 멘토가 실제 근로하는 부서명을 말하며, 부서가 없을 경우 근로기관명을 기입

*  전국 초‧중‧고교, 지역아동센터, 학교 밖 청소년지원센터 VMS‧1365(정부인증포털) 등록시설, 청소년방과후아카데미 운영시설(한국청소년활동진흥원 인증)로 제한

1) ※ 지역아동센터 중앙지원단(www.icareinfo.info), 보건복지부 사회복지자원봉사인증관리센터VMS(www.vms.or.kr), 행정자치부 자원봉사포탈 1365(www.1365.go.kr), 청소년방과후아카데미(www.youth.go.kr/yaca/index.do)에 등록되어 있는 시설로 제한함

<기관구분>

◆ 대분류 : 교육기관, 사회복지/보육기관 중 택 1

◆ 중분류 : 교육행정기관, 초등학교, 중학교, 고등학교, 고등교육기관, 기타기관 중 택 1



본 기관은 2019학년도 대학생 청소년교육지원사업에 참여를 신청하며,

위의 내용은 사실과 다르지 않음을 확인합니다.


2019년     월     일


신청자 :           (서명)