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신청분야	□ 탄소융복합‧제조분야			접수번호:
일반인 실전창업강좌 신청서
강좌 기본사항	신청동기
	신청경로	□ 현수막 및 포스터 □ 유관기관 홈페이지 □ 페이스북 등(SNS) □ 지인 추천 □ 메일 및 SMS □기타( )
	강좌를 통해 알고 싶은 것	□ 창업아이템 사업타당성 분석 □ 사업계획서 작성 □ 창업절차 습득 □ 창업지원사업 정보 공유 □ 기타( )
창업자 인적사항	성 명		성 별	남 , 여
	연 락 처		생년월일
	휴대폰번호		E- mail
	자택주소
	최종학력	기 간	학 교 명	전공 및 학위

	경력사항	근무기간	직 장 명	직위 및 담당업무

창업 기본사항 (※필수기재)	아이템명			창업분야
	아이템 세부내용
	지식재산권	지식재산권명	출원/등록일	출원/등록번호

□ 예비창업자	現사업화단계	□ 시제품개발 전(아이디어 구상단계) □ 시제품개발 중(개발 착수) □ 시제품제작 완료
□ 창 업 자	창업기업명		대표자명
	사업자등록번호 (법인등록번호)		사업자등록일 (법인설립등기일)
	업태/종목		주생산품
	매출액 (16년~현재)	원	고용인원 (4대보험가입)
타 사업 및 타 프로그램 연계지원 (수혜)여부	사업(프로그램)명
	지원내용
	지원금액		지원기관
상기 본인은 2018년 전주대학교 「일반인 실전창업강좌」과정에 참여하고자 신청서를 제출하며, 위 기재사항이 사실과 틀림없음을 확인합니다. 2018년 월 일 신 청 자 : (인) 전주대학교 창업지원단장 귀하

개인정보 수집･이용･제공 동의서

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전주대학교는 「창업선도대학 육성사업(일반인 실전창업강좌)」과 관련하여 ｢개인정보보호법」제15조 제1항 제1호, 제17조 제1항 제1호, 제23조 제1호, 제24조 제1항 제1호에, ｢중소기업창업지원법」시행령 제32조의 2에 따라 아래와 같이 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관하여 귀하의 동의를 얻고자 합니다.

□ 수집·이용 목적

◦ ｢창업선도대학 육성사업(일반인 실천창업강좌)｣과 관련한 사업 운영·관리를 목적으로 합니다.

□ 수집·이용할 항목

◦ 성명, 소속, 직위, 전화번호, 휴대전화, E- mail, 학번

□ 보유·이용기간

◦ 위 개인정보는 수집‧이용에 관한 동의일로부터 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

◦ 다만, 사업수행에 대한 이력‧성과조사를 위하여 사업(평가) 종료일로부터 5년간 보유‧이용합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집‧이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 이후 절차 진행이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 수집·이용하는 것에 동의합니까?

( □동의함 □동의하지 않음 )

2. 제3자 제공에 관한 사항

□ 제공받는 자

◦ 중소벤처기업부, 창업진흥원

□ 제공받는 자의 이용 목적

◦ ｢창업선도대학 육성사업(일반인 실천창업강좌)｣ 관련 정책자료 활용

□ 제공할 개인정보의 항목

◦ 수집·이용에 동의한 정보 중 정책자료 활용을 위해 필요한 정보에 한함

□ 제공받은 자의 개인 정보 보유‧이용 기간

◦ 위 개인정보는 제공된 날부터 5년간 보유·이용되며 보유목적 달성 시 또는 정보주체가 개인정보 삭제를 요청할 경우 지체 없이 파기합니다.

□ 동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우의 불이익

◦ 위 개인정보 중 필수항목의 수집‧이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의하지 않으시는 경우 이후 절차 진행이 불가합니다.

□ 위와 같이 귀하의 개인정보를 제3자에게 제공하는 것에 동의합니까?

( □동의함 □동의하지 않음 )

2018년 월 일

신청인 성명 : 서명 또는 인

전주대학교 귀하