질병 확인 자술서 1. 본인은 질병 보유 여부에 대하여 아래와 같이 확인합니다. □ 본인은 질병이 없습니다. □ 본인은 질병이 있습니다. ※ 질병 예 ◦ 정신질환 – 정신분열증, 자폐증, 조울증, 공황장애, 간질 등 ◦ 심장질환 – 고혈압, 협심증, 심근경색증, 부정맥 등 ◦ 알레르기질환 – 천식, 두드러기, 음식물, 먼지 등 ◦ 소아청소년 질환 – 간염, 당뇨병, 빈혈, 고지혈증 등 (※ 위 확인에 대하여 질병이 있을 경우) □ 본인은 을(를) 부터 까지 치료를 (받는 중이며/받았으며) 동 질병 이외의 질병은 없습니다. □ 기타 특이사항 2. 위 확인이 허위로 밝혀질 경우, 치료를 포함한 모든 책임은 본인이 지며, 태평양아시아협회의 어떤 조치에도 이의를 제기하지 않겠습니다. ※ 질병확인서가 정확하게 기입되지 않을 경우 큰 사고로 이어질 수 있으므로 정확하게 기입하여 주시기 바랍니다. 년 월 일 서약인 (인) (반드시 이 빨간 글자를 지우고 출력하시오. 작성 후 출력하여 반드시 직접 서명하고, 원본을 제출한다.) |