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붙임1

2018 전라북도청소년자원봉사대회 신청서

◈ 개인부문

성 명		소속	학교(기관) 학년 반
두볼ID
생년월일		성별
주 소		연락처	핸드폰 :
			자 택 :
			이메일 :
지도자	성 명 : (핸드폰 : 소속 : )
보호자	성 명 : (핸드폰 : 관계 : )

최근 3년 이내 자원봉사 포상 및 수상기록(상위 훈격 순 기재)
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력

◈ 학교(기관)장 추천서

상기 학생의 봉사활동 내용이 사실임을 확인하였으며 활동내용이 우수하여

2018 전라북도청소년자원봉사대회 수상자 후보로 추천합니다.

2018년 월 일

추천자 성명 : (직인)

추천자

소 속

직 위

붙임2

봉사활동 보고서

※2017년 1월 ~ 2018년 8월 활동내용 중 봉사활동확인서로 증명할 수 있는 내용만 적어주세요

■ 봉사활동분야(중복 체크 가능)
□ 지역사회 봉사활동			□ 자연환경 보호활동		□ 캠페인 활동			□ 해외봉사활동
■ 봉사활동 총괄표
구분	총 활동 시간			총 활동 횟수		총 활동 기관
교내	총 시간			총 회		총 기관
교외	총 시간			총 회		총 기관
합계	총 시간			총 회		총 기관
■ 봉사활동 주요내용
구분		주요내용					활동 기간
							총 횟수 / 총 시간
교내							0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00
							총 회 시간
							0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00
							총 회 시간
							0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00
							총 회 시간
교외							0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00
							총 회 시간
							0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00
							총 회 시간
							0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00
							총 회 시간

※ 작성방법 안내

- 지면이 부족할 경우 이어서 작성

- 교내 봉사활동은 학교에서 주도하여 계획하고 진행한 활동, 이외의 활동은 교외 봉사활동으로 기재

- 봉사활동확인서로 증명 가능한 내용만 기재(증빙서류와 내용이 다를 시 불이익을 받을 수 있음)

■ 봉사활동 내용 ※예시를 참고하여 자유롭게 작성하세요.
1	봉사활동 동기 및 목표
- 봉사활동 시작 동기 - 일반적 봉사활동과 다른 점 - 해결하고 싶었던 사회문제 등
2	활동진행 과정 및 내용
- 활동계획, 준비, 실행, 활동 과정 - 어떠한 노력을 하였는가 - 개인(또는 구성원)의 장점과 특기를 활용하였는가 등
3	활동 결과 및 평가
- 지역사회의 긍정적인 변화 - 좋았거나 잘된 점 - 어렵거나 힘들었던 점 - 개선 방안
4	소감 및 향후 봉사활동 계획
- 봉사활동을 하며 느낀 점 - 앞으로의 봉사활동 계획 및 포부 등

붙임3

봉사활동 사진

<사진 1>- 파일 첨부	<사진 2>- 파일 첨부
사진설명(활동장소 및 내용 등) :	사진설명(활동장소 및 내용 등) :
<사진 3>- 파일 첨부	<사진 4>- 파일 첨부
사진설명(활동장소 및 내용 등) :	사진설명(활동장소 및 내용 등) :

붙임4

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

전라북도청소년활동진흥센터에서는 센터 사업 운영 및 서비스 제공을 위하여 개인정보보호법에 의거 아래와 같이 개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공에 관한 동의를 받고자 합니다.

1. 개인정보의 수집항목 및 이용목적

사업 운영 및 서비스 이용을 위해 필수적 사항이며, 동의하지 않는 경우 일부 제약이 있을 수 있습니다.

【수집항목】

성명, 생년월일, 성별, 소속, 주소, 연락처, 이메일, 보호자 연락처, 봉사활동 관련 증빙 자료

【수집, 이용목적】

본인 확인, 심사, 수상 자격 여부 확인, 전라북도청소년활동진흥센터 주관 사업 운영 및 서비스 제공

【정보공유 범위】

전라북도청소년활동진흥센터 내

【보유 및 이용기간】

해당 사업 시작일로부터 암호화 처리 후 5년 한도 내

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?

□ 동의함

□ 동의하지 않음

2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

필요시 귀하로부터 제공받은 정보를 제3자에게 제공할 수 있습니다. 귀하는 본 동의서에 의한 개인정보의 제3자 제공에 대한 동의를 거부하실 권리가 있습니다. 동의 거부 시 일부 서비스가 제한될 수 있습니다.

【제공하려는 개인정보항목】

성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처, 이메일, 봉사활동 관련 증빙 자료

【제공목적】

전라북도청소년활동진흥센터가 주관하는 사업 결과보고, 상장 등재 요청 및 결과보고 등

【정보를 제공받는 곳】

여성가족부, 한국청소년활동진흥원, 전라북도, ※수상자의 경우 상장 후원 기관

【개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용∙보유기간】

해당기관의 정보보호 처리방침에 의거

개인정보의 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함

□ 동의하지 않음

2018년 월 일

신청자 : (서명)

전라북도청소년활동진흥센터장 귀하

붙임1

2018 전라북도청소년자원봉사대회 신청서

◈ 단체부문

단 체 명		단체 소속
		단체 인원		총시간 / 총인원 의 80%이상 참여자 수
단체소개
지도자 (소 속)			연 락 처	핸 드 폰 :
				소속기관 :
				이 메 일 :
대표청소년			소 속	학교 학년 반
연 락 처	핸드폰 :		주 소
	자 택 :
	이메일 :

최근 3년 이내 자원봉사 포상 및 수상기록
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력

◈ 학교(기관)장 추천서

상기 학생의 봉사활동 내용이 사실임을 확인하였으며 활동내용이 우수하여

2018 전라북도청소년자원봉사대회 수상자 후보로 추천합니다.

2018년 월 일

추천자 성명 : (직인)

추천자

소 속

직 위

붙임2

봉사활동 보고서

※2017년 1월 ~ 2018년 8월 활동내용 중 봉사활동확인서로 증명할 수 있는 내용만 적어주세요

■ 봉사활동분야(중복 체크 가능)
□ 지역사회 봉사활동			□ 자연환경 보호활동		□ 캠페인 활동			□ 해외봉사활동
■ 봉사활동 총괄표
구분	총 활동 시간(평균)			총 활동 횟수(평균)		총 활동 기관
교내	총 시간			총 회		총 기관
교외	총 시간			총 회		총 기관
합계	총 시간			총 회		총 기관
■ 봉사활동 주요내용
구분		주요내용					활동 기간
							총 횟수 / 총 시간
							평균횟수 / 평균시간
교내							0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00
							총 회 시간
							평균 회 시간
							0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00
							총 회 시간
							평균 회 시간
							0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00
							총 회 시간
							평균 회 시간
교외							0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00
							총 회 시간
							평균 회 시간
							0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00
							총 회 시간
							평균 회 시간
							0000. 00. 00 ~ 0000. 00. 00
							총 회 시간
							평균 회 시간

※ 작성방법 안내

- 지면이 부족할 경우 이어서 작성

- 교내 봉사활동은 학교에서 주도하여 계획하고 진행한 활동, 이외의 활동은 교외 봉사활동으로 기재

- 봉사활동확인서로 증명 가능한 내용만 기재(증빙서류와 내용이 다를 시 불이익을 받을 수 있음)

- 평균횟수=총 횟수/실인원, 평균시간=총 시간/참여 실인원

■ 봉사활동 내용 ※예시를 참고하여 자유롭게 작성하세요.
1	봉사활동 동기 및 목표
- 봉사활동 시작 동기 - 일반적 봉사활동과 다른 점 - 해결하고 싶었던 사회문제 등
2	활동진행 과정 및 내용
- 활동계획, 준비, 실행, 활동 과정 - 어떠한 노력을 하였는가 - 개인(또는 구성원)의 장점과 특기를 활용하였는가 등
3	활동 결과 및 평가
- 지역사회의 긍정적인 변화 - 좋았거나 잘된 점 - 어렵거나 힘들었던 점 - 개선 방안
4	소감 및 향후 봉사활동 계획
- 봉사활동을 하며 느낀 점 - 앞으로의 봉사활동 계획 및 포부 등

붙임3

봉사활동 사진

<사진 1>- 파일 첨부	<사진 2>- 파일 첨부
사진설명(활동장소 및 내용 등) :	사진설명(활동장소 및 내용 등) :
<사진 3>- 파일 첨부	<사진 4>- 파일 첨부
사진설명(활동장소 및 내용 등) :	사진설명(활동장소 및 내용 등) :

<단체사진 1>- 파일 첨부

붙임4

개인정보 수집‧이용 및 제3자 제공에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집항목 및 이용목적

사업 운영 및 서비스 이용을 위해 필수적 사항이며, 동의하지 않는 경우 일부 제약이 있을 수 있습니다.

【수집항목】

성명, 생년월일, 성별, 소속, 주소, 연락처, 이메일, 보호자 연락처, 봉사활동 관련 증빙 자료

【수집, 이용목적】

본인 확인, 심사, 수상 자격 여부 확인, 전라북도청소년활동진흥센터 주관 사업 운영 및 서비스 제공

【정보공유 범위】

전라북도청소년활동진흥센터 내

【보유 및 이용기간】

해당 사업 시작일로부터 암호화 처리 후 5년 한도 내

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음
단체의 경우 단체 구성원 모두 동의하였는지 확인하였습니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

2. 개인정보 제3자 제공에 관한 사항

【제공하려는 개인정보항목】

성명, 생년월일, 소속, 주소, 연락처, 이메일, 봉사활동 관련 증빙 자료

【제공목적】

전라북도청소년활동진흥센터가 주관하는 사업 결과보고, 상장 등재 요청 및 결과보고 등

【정보를 제공받는 곳】

여성가족부, 한국청소년활동진흥원, 전라북도, ※수상자의 경우 상장 후원 기관

【개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용∙보유기간】

해당기관의 정보보호 처리방침에 의거

개인정보의 제3자에게 제공하는 것에 동의하십니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음
단체의 경우 단체 구성원 모두 동의하였는지 확인하였습니까?	□ 동의함	□ 동의하지 않음

2018년 월 일

단체명: 대표자: (서명)

전라북도청소년활동진흥센터장 귀하

붙임5

동아리 명단 (단체명: ]

순서	성 명 (두볼 ID)	생년월일	성별	소속(학교) /학년반	횟수 및 시간	봉사활동확인서제출양식 (두볼/VMS/1365/학교생활기록부)
1					회 시간
2					회 시간
3					회 시간
4					회 시간
5					회 시간
6					회 시간
7					회 시간
8					회 시간
9					회 시간
10					회 시간
11					회 시간
12					회 시간
13					회 시간
14					회 시간
15					회 시간
총 계					총 합	회 시간
총 계					평 균	회 시간

※ 평균 참여 시간 (총시간÷총인원)의 80% 이상 참여한 동아리 회원만 기재 바랍니다.

※ 동아리 회원 명단 개인별 봉사활동 확인서를 첨부하여 주시기 바랍니다.

(확인서 미제출 회원은 수상자 명단에서 제외 됩니다.)