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(학생지원실 작성) |
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접수번호 |
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2017- 2학기 가족장학금 신청서
○ 신청구분 및 서류 제출 확인
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재학중인 가족인원 |
□ 2명 재학 □ 3명 재학 □ 기타( 명) |
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제출 서류 확인 |
□ 신청서 1부 □ 발급일 3개월 이내의 가족관계증명서 원본 1부 □ 통장사본(가족재학자 중 수혜대상자 1명 선택) |
○ 가족의 인적사항 및 가족 중 장학금 수혜대상자
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구분 |
성명 |
학과 |
학번 |
구분 |
학적상태 |
수혜자 선택 (학부생 중 선택) |
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본인 |
□학부생 □대학원생 |
□재학 □등록후 휴학 |
□ |
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가족1 |
□학부생 □대학원생 |
□재학 □등록후 휴학 |
□ |
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□학부생 □대학원생 |
□재학 □등록후 휴학 |
□ |
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○ 장학금 지급계좌 ( ※ 인스타 ➔ 장학/등록➔ 지급계좌 관리➔ 본인 명의 계좌 등록)
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은행명 |
계좌번호 |
예금주명(학생 본인 명의) |
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서명필수 개인정보 수집·이용·제공 및 조회 동의 본인은 귀 대학이 가족장학금 신청시 작성한 본인과 가족의 개인정보 및 고유식별정보(주민등록번호, 여권번호, 외국인등록번호 등)를 수집·이용·제공 및 조회 하는 것에 동의합니다. |
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신청인 성명 : (인) 동의함 ☐ 동의하지 않음 ☐ |
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서명필수 장학생 서약인 신청인 본인은 상기와 같이 가족장학금을 신청합니다. 이와 관련하여, 신청인 본인은 가족장학금 수혜후 본인을 포함하여 함께 재학중인 형제(자매, 배우자, 부모 포함)가 해당 학기 휴학, 미등록 및 편입, 기타의 사유로 “가족장학금 수혜조건”에 위배되는 사실이 발생할 경우, 기 수혜 받은 가족장학금을 반환할 것을 서약합니다. 위 사항을 위반할 경우에는 대학의 모든 행정적 제재사항에 순응할 것을 서약합니다. |
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2017년 월 일 신청인 : (인) |
학생취업처장 귀하