2017년 TOA 아카데미 참가지원서

성    명

생년월일

성   별

E- Mail

연 락 처

신청시간

A반 – 화16~18시, 토14~16시

B반 – 화18~20시, 토16~18시

(지우고 검은색으로 작성해주세요)

아카데미

수강여부

유 / 무

(있다면 시기와 기간 적어주세요)

주    소

소    속

학교

과

학년

참여동기

개인정보

활용동의

구  분

내  용

구  분

내  용

수집 및 이용자

서울시립마포청소년수련관

보유 및 이용기간

작성일로부터 5년 후 파기

단, 관련법령에 따라 회원정보를 보유하여야 하는 경우에는 예외로 함

수집항목

성명, 주민등록번호, 연락처, 주소

수집 및 이용목적

환불처리확인 및 상담, 민원처리 

처리 위탁사항

여행자 보험 가입

[개인정보수집, 이용, 보유 및 처리 위탁에 대한 동의]                      □ 동의  □ 미동의

개인정보수집, 이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 미동의시 신청이 되지 않습니다.

[고유식별정보수집, 이용의 동의]                                        □ 동의  □ 미동의

고유식별정보수집, 이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. 미동의시 신청이 되지 않습니다.

※ 본인은 서울특별시립 마포청소년수련관의 상기와 같은 본인의 개인정보를 수집하고 이용함에 있어서 해당 내용을 충분히 확인하고 해당내용에 동의합니다.                  □ 동의  □ 미동의

  본인은 시립마포청소년수련관 아나운서 아카데미참여 수강생으로서 수련관의 방침과 운영규정에 따라 지역사회의 건전한 청소년 문화형성과 청소년 활동의 활성화를 위해 맡은바 일을 성실히 수행할 것을 다짐하며, 자발적으로 가입신청을 합니다.

2017.     .     .

신청인 :                (인)