<붙임1- 신청서>

전주대 카운슬링센터

2017- 1학기 전문보조인력 신청서

성  명

생년월일

연락처

e- mail

소  속

① 학부  (      )  ② 대학원 (      ) ③ 기타 (      )

학  과

학  번

<개인정보 수집 및 이용에 대한 동의>

전주대학교 카운슬링센터는 전문보조인력 신청자 관리 및 이수증 발급을 위해 개인정보를 수집 및 이용하고 있고, 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않습니다.

● 개인정보의 종류

-  성명, 생년월일, 연락처, 이메일, 소속, 학과, 학번

● 개인정보의 수집 및 이용 목적

-  ‘전문보조인력’ 실습관계 유지 및 관리

-  기타 센터에서 발생하는 전문보조인력관련 필요 정보

● 개인정보의 보유 및 이용 기간

-  ‘전문보조인력’ 신청일로부터 5년간 보관 

● 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익

-  정부주체(학생)는 개인정보 수집·이용의 동의를 거부할 권리가 있습니다. 

-   개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 경우 ‘전문보조인력’ 지원에 불가합니다.

개인정보의 수집 및 이용에 동의하십니까?(O 표시)    (    )동의함     (    )동의하지 않음
 

※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제 3자에게 제공되지 않으며 보유 및 이용이간 만료 이후에는 파기합니다.

전문보조인력 프로그램을 어떻게 알게 되었습니까?

(       )① 카운슬링센터 홈페이지

(    )② 학교 홈페이지 

(      )③  주위(선후배 등)의 추천

(     )④ 교수님의 추천 

(    )⑤ 문자/SNS 등

(    )⑥ 기타: 

실습 가능시간을 표시해주세요.

시간

월

화

수

목

금

(09:30- 17:00)

상기본인은 위와 같이  전문보조인력을 신청합니다.

2017.    .    . 

신청인               (서명)

카운슬링센터장 귀하