집단상담 프로그램 신청서 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
성 명 |
성 별 |
□ 남 □ 여 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
연락처 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
학 번 |
생년월일 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
소 속 |
전주대학교 |
대학 |
학과 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
전주대학교 |
대학원 |
학과 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
신청 집단명 |
1순위 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2순위 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
※ 신청인원이 6명 이하일 경우 폐강됩니다. 2순위까지 정해주세요. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
참여여부 |
신청하신 2개의 집단에 참여가 가능하실 경우 □ 1개 집단만 참여 ※ 1순위 집단으로 배정 □ 2개 집단 모두 참여 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
참여가능시간 (최대한 많이 체크해주세요.) |
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
<개인정보 수집 및 이용에 대한 동의> 전주대학교 카운슬링센터는 집단상담 프로그램 신청자 관리 및 이수증 발급을 위해 개인정보를 수집 및 이용하고 있고, 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않습니다. ● 개인정보의 종류 - 성명, 성별, 연락처, 학번, 생년월일, 소속(대학, 학과) ● 개인정보의 수집 및 이용 목적 - 집단상담 프로그램 참여자를 위한 의사소통 경로 확보 ● 개인정보의 보유 및 이용 기간 - ‘2017- 1학기 집단상담 프로그램’ 신청일로부터 5년간 보관 ● 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 권리 및 동의하지 않을 경우의 불이익 - 정부주체(학생)는 개인정보 수집·이용의 동의를 거부할 권리가 있습니다. - 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 경우 ‘집단상담 프로그램’ 지원에 불가합니다.
※ 수집한 개인정보는 정보주체의 동의 없이 수집한 목적 외로 사용하거나 제 3자에게 제공되지 않으며 보유 및 이용이간 만료 이후에는 파기합니다. |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
상기본인은 위와 같이 2017- 1학기 집단상담 프로그램을 신청합니다. 2017. . . 신청인 (서명) 카운슬링센터장 귀하 |