집단상담 프로그램 신청서

성  명

성 별

□    남   □    여

연락처

학  번

생년월일

소  속

전주대학교 

대학

학과

전주대학교 

대학원

학과

신청 집단명

1순위

2순위

※ 신청인원이 6명 이하일 경우 폐강됩니다. 2순위까지 정해주세요.

참여여부

신청하신 2개의 집단에 참여가 가능하실 경우 

□  1개 집단만 참여 ※ 1순위 집단으로 배정

□  2개 집단 모두 참여

참여가능시간

(최대한 많이 체크해주세요.)

요일

시간 

9:00- 10:00

10:00- 11:00

11:00- 12:00

14:00- 15:00

15:00- 16:00

16:00- 17:00

17:00- 18:00

18:00 이후

<개인정보 수집 및 이용에 대한 동의>

전주대학교 카운슬링센터는 집단상담 프로그램 신청자 관리 및 이수증 발급을 위해 개인정보를 수집 및 이용하고 있고, 이외의 다른 목적에는 절대 사용되지 않습니다.

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● 개인정보의 수집 및 이용 목적

-  집단상담 프로그램 참여자를 위한 의사소통 경로 확보

● 개인정보의 보유 및 이용 기간

-  ‘2017- 1학기 집단상담 프로그램’ 신청일로부터 5년간 보관 

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상기본인은 위와 같이 2017- 1학기 집단상담 프로그램을 신청합니다.

2017.    .    .


신청인              (서명)

카운슬링센터장 귀하